大隐静脉移植修复掌浅弓缺损的临床应用

张正善 谢山洪 江国华 李海峰 刘会军

【摘要】目的：回顾分析大隐静脉移植修复掌浅弓缺损，治疗手腕、掌部压榨、撕脱、绞窄等损伤的治疗经验。方法：回顾分析2014年5月—2018年8月北京朝阳急诊抢救中心收治，并随访的14例手掌撕脱伤，尺、桡、掌浅弓血管缺损患者的临床资料。其中男10例，女4例：年龄19～53岁，平均31岁，右手9例，左手5例。均采用大隐静脉与尺、桡动脉端端吻合与指总动脉端侧吻合修复掌浅弓血管。恢复手部循环。结果：本组14例手掌部撕脱伤，游离移植大隐静脉行掌浅弓血管修复术后，指体全部成活。多普勒血流仪检查血管通畅。其中2例发生动脉危象，一例拇、食指指色苍白，一例环、小指指色苍白，经手术探查后好转。13例创口愈合良好，1例皮肤部分坏死，行游离植皮修复创面。术后随访5～20个月，平均16个月。手指全部成活，未发生严重水肿或萎缩，多普勒血流仪检查血管通畅。手功能恢复按中华医学会手外科学会上肢功能评定试用标准[1]评定，优11例，良3例。结论：移植大隐静脉与尺、桡动脉端端吻合与各指总动脉端侧吻合修复掌浅弓，治疗手掌撕脱伤重建手部血运，能获得较好的疗效。

【关键词】大隐静脉移植;修复掌浅弓血管;手掌撕脱伤

【中图分类号】 R11473.6

【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2020）08-075-01

手掌部压榨、撕脱、绞窄、骨折关节脱位等损伤常由高能量创伤所致，常伴有掌浅弓血管缺损或缺失，往往伴随掌背部软组织严重挫伤。大部分指体完整，指端色苍白，无血运。研究回顾性分析2014年5月—2018年8月北京朝阳急诊抢救中心收治的14例手掌掌浅弓血管缺损或缺失患者的病例资料，所有患者从受伤到手术共4-16小时，均采用大隐静脉与尺动脉端端吻合，与各指总动脉端侧吻合修复掌浅弓血管及手指血运取得了满意效果，

1 对象与方法

1.1 一般资料

14例患者均为手掌掌浅弓血管缺损或缺失，其中男10例，女4例：年龄19～53岁，平均31岁，右手9例，左手5例。均为钝性损伤伴有不同程度的骨折，手掌部软组织损伤撕脱。尺桡动脉、静脉断离，掌浅弓缺损，掌侧总动脉断裂，手部内在肌损伤，指固有神经挫伤。其中掌侧总动脉完全缺损的11例，部分缺损的3例，血管平均缺损长度6～8cm。均采用大隐静脉移植重建手部血运。

1.2 手术方法 臂丛神经阻滞麻醉和持续硬膜外阻滞麻醉下，肢体上气囊止血带。彻底清洗污染皮肤软组织，3%过氧化氢、碘伏及生理盐水反复冲刷洗创面。消毒铺单，常规清创剪除创缘挫灭、坏死、失活组织及掌部骨间肌，清除血肿，显微镜下清创探查血管神经并标记，克氏针或微型钢板固定骨折、肌腱断裂者行肌腱吻合。行神经吻合术。取小腿大隐静脉约8～10cm，移植静脉远端与尺动脉吻合，移植静脉分别与指总动脉或指固有动脉吻合。桡侧与拇主要动脉端侧吻合。手背部作减张切口。

1.3 术后处理

卧床制动7d，对症止痛，脱水治疗，患肢灯烤保暖，禁烟，术后加强心理护理，解除恐惧、紧张等不良情绪，术后3d内每小时观察再植指血运，发现血管危象及时处理或急诊探查。

1.4 功能康复

术后2周开始未固定的关节被动功能锻炼，术后4～6周拔出克氏针，行各指关节主动+被动功能康复锻炼。

2 结果

本组14例手掌部撕脱伤，游离移植大隐静脉行掌浅弓血管修复术后，指体全部成活，多普勒血流仪检查血管通畅，其中2例发生动脉危象，一例拇、食指指体苍白，一例环、小指指体苍白，经手术探查后好转。13例创口愈合良好，1例皮肤部分坏死，行游离植皮修复创面。术后随访5～20个月，平均16个月。手指全部成活，未发生严重水肿或萎缩，多普勒血流仪检查血管通畅。手功能恢复按中华医学会手外科学会上肢功能评定试用标准[1]评定，优11例，良3例。

3 讨论

3.1 掌浅弓血管的解剖及变异[2]

掌浅弓由尺动脉的终支与桡动脉的末梢分支之—（掌浅支、拇主要动脉或示指桡侧固有动脉）吻合形成。血供来源以尺动脉终支为主。由于掌浅弓的组成变异较多，根据其参与组成的动脉为依据，分为下述4种类型。桡尺动脉型占51%，变异型（尺动脉型19.2%、正中尺动脉型19.7%、桡正中尺动脉型10.3%）占5%

3.2 两例动脉危象都與血管变异有关，一例拇、食指指色苍白，一例环、小指指色苍白，正是两例变异血管的类型，前者为桡正中尺动脉型，拇主要动脉细小吻合口血栓所致[3]。后者是正中尺动脉型，环小指血管单独供血。在掌腕部损伤判断不准确指总动脉处有裂伤，血运不到所致。

3.3 尽管有上述4种类型血管变异，手术中仔细探查清楚，修复重建时少走湾路，争取时间，保证了质量。尽可能高质量吻合，修复复杂的手损伤，重建手的功能。评估手损伤重建后的功能保留及丧失，从而抉择保肢与否。医生、患属、第三方沟通是我们手足外科医生面对的重要问题。

3.4 手部掌浅弓修复方式较多，①患肢前臂浅静脉Y型切取2-3个串联吻合。这种方法动脉血流方向与静脉瓣的矛盾无法解决。固不可取。②足背浅静脉弓形血管切取移植重建也存在动脉血流方向与静脉瓣的矛盾无法解决。这两种方法：解剖部位不恒定。静脉管壁不匹配。吻合口较多、静脉间吻合口多。动脉流动的方向改变了、血流与静脉瓣逆行。易产生血栓。况且供区属于重要功能区，难免影响功能、瘢痕不隐蔽影响外观。③带轴型血管的皮瓣移植floothour重建存在血管主干与指总动脉端侧存在风险，要求更精细操作技术，只有在组织缺损严重，非必须情况下做皮瓣修复。

3.5 移植大隐静脉重建掌浅弓血管是一个好术式

①简单易行，血管与尺、桡动脉匹配。端侧吻合容易。②大隐静脉管壁厚，不易受压。反转与尺动脉吻合静脉瓣顺流。③而大隐静脉切取简单、恒定，不影响功能，血管匹配，吻合简单易行。遇到非尺桡型掌浅弓变异也可以重建吻合。④如果需要游离皮瓣血管与桡动脉吻合修复手掌组织缺损，不影响掌浅弓的血运。术后获得良好效果。

3.6 手术方法的创新 本组14例患者手、腕、臂广泛撕脱，碾压。手部多段粉碎骨折，腕骨多发骨折脱位。尺神经断裂缺损，正中神经挫伤。评估术后手部功能，有部分功能经锻炼后可以恢复。为了获得手的外形和功能，我们尽最大努力解决以下手术问题。①、术中地毯式清创，彻底清除挫灭，坏死组织。反复碘伏盐水，双氧水冲洗。显微镜下清创，达到无死角，尤其对缩回的肌腱，牵出清创尽力彻底。②、修复中尽力保留所有骨的完整性;复位腕部各骨折、脱位克氏钢针内固定。复位掌骨、指骨骨折并内固定。③、关节间韧带大体可吸收线缝合修补。④、用良好健康的动力肌腱移植修补屈指肌腱，指伸肌腱直接吻合。⑤、切取同侧大隐静脉约10cm，反转后高质量，依次与尺动脉断端、指总动脉3条端侧吻合、拇指主要动脉吻合。⑥、手术尽力紧凑，缩短手术时间。减少组织水肿。⑦、良好的止血，减少血肿形成压迫桥接血管造成危象。探查时仔细结扎血管，对组织渗血采用湿纱布压迫止血。松止血带后首先压迫止血。广泛渗血时可以用止血粉等。⑧、手术超过3小时抗菌素应用一次。⑨、术后给予心里辅导，增强战胜疾病的信心。⑩、我科术后前3天常规20%的甘露醇+地塞米松5mg，减少组织水肿。有利于组织的消肿，粘连减轻。利于后期功能恢复。术后6周拔除克氏针，行手部功能康复训练，功能恢复良好。

文献报道，掌浅弓缺损修复的方法很多，但均认为修复困难，远近端动脉难以对应吻合。我院采用大隐静脉修复重建掌浅弓血管，能滿足以上要求。大隐静脉反转后与尺动脉吻合，瓣膜方向正常，避开静脉瓣位置选择端侧吻合口3个，分别与指总动脉残端吻合。大隐静脉末端与拇主要动脉吻合，这样静脉瓣方向单一。采用足背浅静脉弓重建掌浅弓[4]是一种不错的方法，但我们发现足背浅静脉反转后吻合口较多，静脉间吻合，血流方向存在问题，是否易造成吻合血管栓塞，导致指体坏死。于胜军等[5]外踝前静脉网移植修复掌浅弓缺损的方法，恢复了所有手指的血运，但是单纯静脉移植修复难以满足一口接多口的解剖要求，且因为吻合口增多，增加了手术难度。采用前臂或其他部位2个“Y”型静脉串联修复重建掌浅弓，静脉瓣的方向是如何反转的，与尺动脉吻合是如何实现的？特别是手掌动脉弓缺损伴尺、桡动脉长段缺损的重建：经翻转180°后，使移植静脉血管内血流按原生理方向流动，不必考虑静脉瓣影响血液通畅的问题。但该手术要求医生拥有良好显微血管吻合技术，术前要与患者进行良好沟通。

参考文献：

[1] 潘达德，顾玉东，侍德，等，中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16（3）：130135.（1）

[2] 孙建永，付孝英，赖育鹏，et al. 掌浅弓及其分支的解剖学研究进展[J]. 解剖学研究，2017（04）：50-51.

[3] 曹想想，林朦，吴豪，et al. 掌浅弓和掌深弓变异1例[J]. 中国临床解剖学杂志，2019，37（01）：121.

[4] 血管移植修复掌浅弓缺损的研究进展 于胜军 张世民[J]中华解剖与临床杂志，2018，23（1）：81 84

[5] 于胜军，付胜强，李晓，et al. 外踝前静脉网移植修复掌浅弓缺损的解剖与临床应用[J]. 中华手外科杂志，2018，34（4）：285-288.