股骨闭合髓内钉术后骨不连原因分析

李志泓

【中图分类号】 R687

【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2020）08-139-01

闭合髓内钉

髓内钉是股骨干骨折的首选内固定。股骨髓内钉进针点位于股骨大转子的内侧梨状窝处。髓内钉有如下优点和缺点。

第一，可以控制骨折部位的轴向力线、带锁髓内钉可以防止骨折旋转畸形、降低了内置物断裂的风险;

第二，采用闭合及微创技术，减少了手术感染率;

第三，减少对骨膜血运的破坏、保留血肿内的有成骨作用的生长因子、扩髓碎屑具有自体植骨效应、肌肉收缩产生微动提供力学刺激等因素促进骨折愈合;

第四，中心固定、弹性固定、应力分散避免应力遮挡作用，再骨折发生率低;

第五，固定牢固可以早期功能锻炼和负重;

第六，内固定取出通过小切口，微创。

股骨闭合髓内钉术后骨不连的形成

骨不连是肥大型，说明骨折端不稳定。但是这个不稳定是怎样造成的呢？从骨折类型到术后复查片来看，骨折基本上是解剖复位，近端一枚锁钉，远端2枚锁钉，看似完美的术后片为什么会造成不愈合呢？

可以给出三个原因：

第一，骨折基本上是解剖复位，但仍有活动的空间。

绝大多数医生建议Garden III或IV型的股骨颈骨折，如果年龄小于60岁进行内固定治疗，年龄大于80岁则应该行人工关节置换。在头下型股骨颈骨折的手术治疗中，传统观点认为在放置内固定前必须对骨折端进行解剖复位。非解剖复位法（Gotfried 法）通过闭合复位，使移位型头下型股骨颈骨折在股骨颈内侧形成阳性支撑，恢复至少135°外翻的颈干角，不考虑前倾角，侧位片上股骨近端头颈和股骨干呈180°对线。阳性支撑是指股骨颈骨折的远骨折端突向近侧骨折断端内下缘的内侧。阴性支撑是指近侧骨折断端（股骨颈、头）的内下缘突向股骨颈远骨折端内上缘的内侧。阴性支撑容易导致复位的股骨头移位，继而发生内翻，内固定失败率高。

手术方法多患者平卧，在透视下进行闭合复位。分为3步。第一，去除嵌插。向两个方向牵引，通过缠绕在大腿上端的布巾向外牵引，同时纵向牵引下肢，骨折端的嵌插得到解除后即刻进行下一步。第二，复位骨折。维持向外向下牵引的同时，将下肢内收并内旋，通常需要将肢体内收达到45°，根据骨折的个体差异进行内旋。要求达到透视时侧位片上股骨近端头颈部和股骨干呈180°对线，如果复位后股骨头颈与股骨干的角度达不到160°，则进行切开复位。第三步，重建。外展内旋下肢的同时放松外向和纵向的牵引。在进行内固定的时候下肢无张力。内收及内旋牵引的主要目的是使股骨颈骨折端的内侧出现阳性支撑，恢复股骨颈135°以上的颈干角，此时复位无需考虑股骨颈前倾角。侧位片上仍需保持股骨近端头颈部和股骨干呈180°对线。

第二，近端一枚锁钉、远端两枚锁钉，看似稳定，其实不然。

第三，患者1.5个月下地，看似够晚，其实还不够。

我们知道越是简单骨折愈合越困难。术后的下地负重活动取决于手术所采用的内固定方式，而不是复位操作本身。如复位理想，不应限制患者负重活动，只要能够耐受，可允许其负重活动。有学者认为，对于活动较多的年轻患者，如复位理想，在术后6-8周即可部分负重行走，负重行走应在康复师指导下进行，起初可在助行器辅助下进行。有研究使用Gotfried复位法治疗了18例头下型股骨颈骨折，其中5例进行了至少1年的随访，没有出现骨折再移位、骨不连、股骨头坏死情况。虽然临床病例较少，Gotfrie非解剖复位法治疗头下型股骨颈骨折，股骨颈骨折端外翻使股骨颈内侧形成支撑，可避免骨折端吸收髋内翻畸形和移位。

三个因素不是孤立的，是相辅相承共同作用的结果。可以这样描述一下。患者下地早，骨折端还没有坚强的骨性连接，加之锁钉太少髓内钉稳定性不够，随着骨折端的磨损缝隙就会越来越大，此过程随着负重时间的延长会被逐渐放大，而骨折端的血运没有问题，因此最后的结果就是肥大型骨不连。

如何减少股骨近端骨折术后骨不连？

骨不连主要发生于股骨颈骨折和转子下骨折，粗隆间骨折由于血供良好且松质骨丰富，利于骨折的愈合，骨不连的发生率较低。股骨颈骨折的移位和手术复位不良是造成骨不连的两大主要因素。此外，研究发现，股骨颈骨折选择内固定治疗时，骨不连风险增高，因而关节置换在老年患者股骨颈骨折手术中应用越来越广。转子下骨折骨不连可发生于年轻或老年患者，是一种后果严重的并发症。老年患者转子下骨折多为低能量损伤所致，术后常出现骨折延迟愈合和畸形愈合，并进一步导致固定失效，失效率高达 7%～20%。其骨不连的原因是多方面的，包括血运不佳、应力集中、肌肉牵引等所致的骨折断端成角等。粗隆间骨折术后骨不连较为罕见。骨折块内翻畸形是造成骨不连和内固定失效的重要原因，术中应尽量固定牢固。此外，为减少内固定失效，患者应控制体重。而一旦发生内固定失效，则应该由经验丰富的医生进行翻修。

手术要诀及技巧

骨折的手术治疗旨在在取得稳定的固定的同时，尽量减少骨及周围组织的损伤，为骨折的愈合提供良好的生物力学环境。

老年患者由于骨折疏松和血运等愈合微环境较差，股骨近端骨折术后易出现严重并发症，导致翻修甚至死亡，因此高质量的手术至关重要。

1. 股骨颈骨折的复位与固定，老年患者股骨颈骨折一般推荐半髋或全髋置换，内固定治疗一般用于年轻患者且骨质较好时。当采用内固定术治疗股骨颈骨折时，首先需要拍摄高质量的骨盆和髋关节 X 线片，明确骨折分型。研究发现，使用两台放射装置同时拍摄两个正交平面的 X 片可以减少手术时间和放射次数。股骨颈骨折的复位需要达到解剖复位。一般优先尝试闭合复位，此时常使用 Leadbetter 法牵引患肢，若无法达到解剖复位，则应及时更换为切开复位。

2. 粗隆间骨折复位固定。转子周围骨折术前应拍摄骨盆和髋关节正交平面 X 线，准确判断骨折类型;不稳定型骨折（包括反粗隆间骨折、严重粉碎性骨折、广泛距骨折以及转子下骨折分离）使用髓内钉固定，相对稳定的骨折则采用 DHS 固定。粗隆間骨折行手术复位固定时，将患者仰卧位置于骨折手术床上，患肢行足牵引，会阴杆反牵引，健侧下肢则采用截石位或剪切位固定。