髂静脉腔内治疗诊断及治疗进展

陈晓玲

【摘要】髂總静脉压迫综合征（IVCS ），又称为 Cockett 综合征或 May- Thurner 综合征，是由于髂静脉受压导致下肢静脉回流障碍引起的一系列临床症状，目前对于发病病因并无定论。由于诊疗技术的进步IVCS的诊断越来越明确。治疗方式特别是腔内治疗因其切口微创，疗效显著已成为首选。本文就IVCS的病因、诊断及治疗效果进行系统阐述。

【关键词】IVCS;诊断;治疗

【中图分类号】 R543.6

【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2020）08-239-02

1 病因及诊断

1851年，Virchow提出下肢静脉血栓是由于右侧髂总动脉压迫左侧髂总静脉所致。1957年may等解剖尸体发现左侧髂总静脉血管壁有刺状物突出。[1]1965 年 Cockett 和 Thomas 通过对存在这种髂静脉压迫这特殊解剖结构的患者的后期功能变化的观察，进一步描述了此病的病理和临床特点。[2]随着各种研究的推进和先进检查技术发现左髂静脉压迫已成为下肢静脉功能不全首要原因，而且不仅压迫左侧髂静脉，也可以累及右侧髂静脉，因此统称为髂总静脉压迫综合征又称为 Cockett 综合征或 May- Thurner 综合征。患者的主要临床表现为下肢静脉的各种症状，包括下肢肿胀、疼痛、静脉曲张、皮肤色素沉着、溃疡等。[3]

随着影像技术的广泛应用，IVCS得诊断也越来越明确。但对于为什么在解剖结构上形成这种压迫并无定论。有国外学者研究了大猩猩与人类的髂静脉结构，提出了因为人类的直立行走和地心引力的影响导致了髂总静脉的受压。[4]也有学者认为是胚胎结构发育导致的解剖变异，属于先天性因素。[5]目前更趋向认为是后一种。B超（多普勒超声）CT（计算机断层扫描）MR（磁共振）DSA（数字化减影血管造影术）都可以用于髂静脉检查。作为首选还是DSA下肢深静脉顺行造影，能直观观察动态影像和血流状态。B超一般作为普查，因为其便宜使用性广泛，但髂静脉位置较深容易受肠道气体，腹壁脂肪等干扰。刘勇等认为超声的敏感度度和特异度分别是80%和97%。[6] CT因为血管造影剂的出现，在血管病中的诊断价值越来越高。但由于病人个体循环差异，到达髂静脉时间不好掌握。MR静脉成像，没有造影剂，且不存在射线危害。但有学者发现髂静脉狭窄处血流加速或湍流会导致磁共振信号减弱或丢失，从而夸大髂静脉狭窄程度。[7]因此MR适合孕妇及造影剂过敏的病人。对于髂静脉诊断并无统一的量化标准，有学者认为髂静脉受压>50%，临床症状有下肢静脉曲张，溃疡，下肢水肿，色素沉着，即可诊断。[8]但是受压多少的判断并无特殊测量工具可以达到统一。李炜淼符伟国等[9]认为血管腔内超声（IVUS）是诊断IVCS的金标准，无论是管腔测量还是血管内膜情况都有准确判断。但因腔内超声设备昂贵属于有创操作，限制其广泛的普及。焦 健[10]等提出利用低压球囊最小径法测量来反应髂静脉狭窄程度。只能用来印证术中对髂静脉压迫的判断。因此目前IVCS的诊断还是以DSA为金标准。

2 治疗及效果

传统上轻微IVCS是采用穿弹力袜，抬高下肢等非创伤性治疗，这种适合早期轻微症状。严重中采用外科手术治疗包括髂静脉切开术、右髂总动脉移位术、静脉旁路转流术、髂静脉包裹术等。[11]因影像设备的飞速发展，微创手术已成为IVCS的主流和首选治疗。国内已基本达成共识：对于伴有下肢慢性静脉功能不全症状（如下肢肿胀或溃疡等），且髂静脉狭窄程度>50%;或狭窄两端压力差于静息时>2 mmHg或活动时>3 mmHg;或腔内超声发现髂静脉内存住>50%的狭窄或隔膜;或狭窄的远端大量侧支血管开放的病人建议首选腔内治疗。[12]

另外对于髂静脉狭窄如果<50%且球囊扩张时仅有很小或没有蜂腰状改变，或扩张后血管壁弹性回缩<30%时，可不行支架植入术。[13] 目前因为造影剂的更新，以往的造影剂过敏，肾功能不全等已成相对禁忌症。随着血管腔内超声的发展，妊娠也不是髂静脉的限制因素。对于髂静脉完全闭塞的病例，有学者认为不建议导丝强行通过，易造成血管腔内撕裂及盆腔出血。[14]支架术后血栓形成是IVCS复发的重要因素，因此术后的抗凝治疗已得到学者的共识至少需要一种抗凝药物使用半年。多数学者认为华法林联合阿司匹林抗凝比单纯华法林应用具有较好的预防效果。也有认为 NIVL 支架术后不必常规华法林抗凝。[15]索飞飞、宋燕等认为2年内利伐沙班预防血栓较华法林联合阿司匹林用药其颅内等严重出血风险发生率更低，且对于 IVCS 合并急性 DVT 支架术后，利伐沙班治疗效果更好。[16]

3 小结

目前对于IVCS 治疗已经日趋规范和统一，但受限于没有统一量化，对于髂静脉狭窄边缘的的判断还是依据各自的临床经验。希望以后技术的发展，可以提供量化标准，为规范化治疗打下基础。术后抗凝药的选择因为新药物的出现也会出现不同的选择，日后更多循证医学的反馈将会使IVCS的治疗更加完善。

参考文献：

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