超声联合磁共振弥散成像在经直肠前列腺靶向穿刺活检中的应用效果

石剑

【摘要】目的：分析超聲联合磁共振弥散成像在经直肠超声引导前列腺靶向穿刺活检中的应用效果。方法：选择我院自 2017年5月-2019年 10月经血清学检查发现前列腺特异抗原水平异常增高的患者共 113 例，所有患者接受12点系统穿刺，同时对经超声联合磁共振弥散成像检查出的可疑病灶给予融合靶向穿刺并将组织标记送病理科进行诊断。比较不同穿刺活检方法诊断的阳性检出率、特异性和敏感性。结果：所有病灶中穿刺活检阳性率约为56.64%（64 / 113），12点系统穿刺的阳性率约为34.51%（39 / 113），融合靶向穿刺的阳性率约为29.20%（33 / 113），两种穿刺活检方法的阳性率没有统计学的差异（P>0.05），其中融合靶向穿刺对高级别前列腺癌的阳性率高于12点系统穿刺的阳性率，差异具有统计学意义（P<0.05），存在6例前列腺癌患者的病灶只在12点系统穿刺中发现，而在融合靶向穿刺中未检出，4例患者的病灶在12点系统穿刺中未检出;融合靶向穿刺的诊断敏感性约为84.62%（33 / 39），特异性约为98.65%（73 / 74），12点系统穿刺的诊断敏感性约为90.70%（39 / 43），特异性约为90.00%（63 / 70），融合靶向穿刺的诊断特异性明显优于12点系统穿刺的指标，差异具有统计学意义（P<0.05）;两种穿刺活检方法的诊断敏感性没有统计学的差异（P>0.05）。结论：应用超声联合磁共振弥散成像可增强经直肠前列腺靶向穿刺活检的诊断效能，尤其有助于高级别前列腺癌的诊断，但仍存在部分患者仅在12点系统穿刺中被发现，临床应用需注意避免发生漏诊。

【关键词】超声;磁共振弥散成像;前列腺癌;靶向穿刺活检

Application of ultrasound combined with MR diffusion imaging in targeted transrectal prostate biopsy

[Abstract]

Objective：to analyze the effect of ultrasound combined with MR diffusion imaging in transrectal targeted prostate biopsy. Methods：113 patients with abnormal PSA detected by serological examination from October 2017 to October 2019 in our hospital were selected. All patients received 12 point systemic puncture，suspicious lesions detected by ultrasound combined with MR diffusion imaging were given fusion targeted puncture and tissue was sent to pathological diagnosis. The positive rate，specificity and sensitivity of different biopsy methods were compared. Results：Positive rate of biopsy was 56.64%，positive rate of 12 point system puncture was 34.51%，and positive rate of fusion target puncture was 29.20% . There was no significant difference on positive rate between two methods （P>0.05）. Positive rate of fusion target puncture was higher than that of 12 point system puncture （P<0.05）. The lesions of 6 patients were only found in 12 point systematic puncture，and 4 patients were found in fusion targeted puncture. Sensitivity of fusion targeted puncture was 84.62%，specificity was 98.65%，sensitivity of 12 point systematic puncture was 90.70%，specificity was 90.00%，and specificity 12 point systematic puncture was superior to fusion targeted puncture （P<0.05）. There was no difference statistically on sensitivity between two methods （P>0.05）. Conclusion：Ultrasound with diffusion-weighted MR can enhance the diagnostic efficiency of targeted transrectal prostate biopsy，especially on high-grade prostate cancer，but there are still some patients only found in 12 point system puncture. Missed diagnosis should be paid attention to avoid .

[Key words]Ultrasound;MR diffusion imaging;Prostate cancer;Targeted biopsy

【中图分类号】

R197.3【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2020）08-245-01

前列腺癌为临床常见的恶性肿瘤之一，2012年全世界范围前列腺癌的病例数约为783.66万例，2017年上升至968.36万例，在美国2012年前列腺癌的病例数约为241.96万例，2017年上升至280.81万例，在我国2012年前列腺癌的病例数约为82.91万例，2017年上升至121.27万例。随着人口的老龄化以及饮食结构的改变，我国前列腺癌的发病率逐渐增长，2014年该病的发病率约为9.8/10万例，死亡率约为4.22/10万例。目前，前列腺穿刺活检为临床诊断前列腺癌的主要方法，以超声引导下经直肠或经会阴前列腺穿刺活检为主[1]，该技术的优势为可在穿刺过程中实时显示探头的位置和走行方向，操作简便，但是钙化会影响该技术的图像探查情况，导致诊断前列腺癌肿瘤灶的敏感性不高，多次穿刺增加了患者的痛苦[2]和并发症。而磁共振弥散加权技术为探查特定组织中水分子的扩散运动来鉴别、定位肿瘤病灶的技术，马培旗等[3]的文献研究发现，磁共振的表观弥散系数同前列腺癌组织的Gleason评分成明显的负向相关性。单纯经磁共振进行穿刺的定位引导虽可准确定位，并能降低患者的穿刺数目[4]，但是，该方法的穿刺和扫描耗费时间较长，操作复杂，对仪器的要求较高，费用较高，所以难以广泛推行。超声和磁共振融合靶向穿刺活检技术是在21世纪初Kaplan提出的，Pinto PA等[5]的研究发现，通过融合靶向穿刺活检可发现80%以上的前列腺癌肿瘤灶。因此，本研究主要分析超声联合磁共振弥散成像在经直肠超声引导前列腺靶向穿刺活检中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院自 2017 年5月-2019年 10月经血清学检查发现前列腺特异抗原水平异常增高的患者共 113 例，纳入标准为：（1）所有患者均满足前列腺穿刺指征，即经直肠指诊、经直肠超声或核磁共振检查发现可疑病灶任何前列腺特异抗原水平，前列腺特异抗原水平>10ng/ml，前列腺特异抗原水平4～10ng/ml，且fPSA / tPSA（游离前列腺特异抗原 / 总游离前列腺特异性抗原）可疑或PSAD值可疑;（2）患者均为首次接受前列腺穿刺活检。排除标准为：（1）患者存在前列腺穿刺禁忌症，即处于急性感染期、发热期，存在严重出血性疾病、有严重的内、外痔，肛周或直肠病变，处于糖尿病血糖不稳定期，处于心功能不全失代偿期或存在高血压危象者。（2）患者资料完整。患者的年龄为52-86岁，平均（69.25±7.44）岁;前列腺特异抗原水平为7～13ng/m l，平均（9.24±1.75）ng/ml。

1.2 方法

患者接受12点系统穿刺，同时对经直肠超声联合磁共振弥散成像检查出的可疑病灶给予融合靶向穿刺。超声检查采用彩色多普勒超声诊断仪，型号为东芝Aplio XG 790和飞依诺 Vinno E30，患者屈膝左侧卧位，经直肠置入超声探頭，探查患者的前列腺状况，查找可疑病灶。磁共振弥散成像检查采用磁共振成像仪，来源于飞利浦公司，型号为Ingenia 1.5T，先给予核磁共振平扫，再行弥散加权扫描成像，扫描参数设置如下，T2加权成像序列：视野为20cm，TR=4100ms，矩阵为224×384，TE=96ms，层间距=1mm，层厚度=4mm，扩散加权成像序列：TR=3600ms，矩阵为128×128，TE=80ms，层间距=1mm，FOV=26cm，层厚度=4mm，b值=800s/mm2、1200s/mm2，根据扫描图像分析可疑病灶，然后在超声图像上对可疑病灶进行定位标记，测定出可疑病灶点同探头间的距离，并计算出病灶的位点，对病灶进行1-2针的穿刺。穿刺后将取得的组织做好标记送病理科进行检查。

所有前列腺癌患者按前列腺癌病灶的病理检查结果结合Gleason评分系统进行分级，其中Gleason分级为4级和5级者，属于中高级别前列腺癌;其他Gleason分级者属于低级别前列腺癌。

比较不同穿刺活检方法诊断的阳性检出率、特异性和敏感性。特异性计算公式为真阴性人数/（真阴性人数+假阳性人数）×100%，诊断的敏感性计算公式为真阳性人数/（真阳性人数+假阴性人数）×100%。

1.3 统计学方法

采用统计学软件 SPSS22.0 分析、处理软件，特异性等计数资料以（百分率）的形式描述，采用卡方检验，以P<0.05 为比较差异具统计学意义。

2 结果

2.1 不同穿刺活检方法的阳性率比较

所有病灶中穿刺活检阳性检出率约为56.64%（64/113），12点系统穿刺的阳性率约为34.51%（39/113），融合靶向穿刺的阳性率约为29.20%（33/113），两种穿刺活检方法的阳性检出率没有统计学的差异（P>0.05），其中融合靶向穿刺对中高级别前列腺癌的阳性率高于12点系统穿刺的阳性率，差异具有统计学意义（P<0.05），存在6例前列腺癌患者的病灶只在12点系统穿刺中发现，而在融合靶向穿刺中未检出，4例患者的病灶在12点系统穿刺中未检出，见表1。

2.2 不同穿刺活检方法的诊断效能比较

融合靶向穿刺的诊断敏感性约为84.62%，特异性约为98.65%，12点系统穿刺的诊断敏感性约为90.70%，特异性约为90.00%，融合靶向穿刺的诊断特异性明显优于12点系统穿刺法的指标，差异具有统计学意义（P<0.05）;两种穿刺活检方法的诊断敏感性没有统计学的差异（P>0.05），见表2。

3 結论

经直肠超声引导下12点系统穿刺活检为传统临床诊断前列腺癌常用的穿刺活检方法，但是部分患者会发生穿刺遗漏问题，同时该方法易于误导医师的诊断，因为12点系统穿刺活检可能会检出临床意义比较小的微肿瘤病灶。近年来，经直肠超声联合磁共振弥散成像前列腺融合靶向穿刺活检方法由于具有可精确定位的优势而逐渐引起研究者的重视。

本研究的结果显示，所有病灶中穿刺活检阳性率约为56.64%，12点系统穿刺的阳性率约为34.51%，融合靶向穿刺的阳性率约为29.20%，两种穿刺活检方法的阳性率没有统计学的差异（P>0.05），其中融合靶向穿刺对高级别前列腺癌的阳性率高于12点系统穿刺的阳性率（P<0.05），存在9例前列腺癌患者的病灶只在12点系统穿刺中发现，而在融合靶向穿刺中未检出，可见超声联合磁共振弥散成像前列腺融合靶向穿刺有助于高级别前列腺癌的检出，但对低级别前列腺癌的检出率偏低，两种穿刺活检方法检出前列腺癌病灶的阳性率接近，这同等胡萍等[6]的结果相符，一些患者的前列腺癌病灶组织可能在核磁共振成像图中未显示出异常的图像，这些病灶仅在12点系统穿刺中被发现，从而导致融合靶向穿刺发生漏诊假阴性的问题，对于这些患者依然需结合12点系统穿刺方法，临床应用需注意避免发生漏诊。而贾红星等[7]的调查研究指出，经直肠超声联合磁共振弥散成像前列腺融合靶向穿刺活检的阳性检出率明显高于传统经直肠超声12点系统穿刺活检，分析出现这种差异的原因可能是不同研究中纳入研究对象的数量差异及前列腺癌的级别分布各不相同导致的，同时我院进行穿刺活检的医师具有相对较丰富的临床经验和熟练的操作水平，从而保证系统穿刺的较高阳性检出率，具体两种穿刺活检方法的检出率差异仍然需要进一步展开大规模、多中心的研究，同时在临床中应注意传统12点系统穿刺活检诊断低风险前列腺癌时可能会有过度诊断的问题。韩泽朝等[8]的研究也发现，超声联合磁共振弥散成像前列腺融合靶向穿刺活检可明显降低诊断时的穿刺针数，减轻患者的痛苦，有效地检出高级别前列腺癌。

本研究中，超声联合磁共振融合靶向穿刺的诊断特异性明显优于传统12点系统穿刺的指标（P<0.05）;两种穿刺活检方法的诊断敏感性没有统计学的差异（P>0.05），可见超声联合磁共振弥散成像可增强经直肠前列腺靶向穿刺活检的特异性，这同汪洋等[9]的研究结果相符合。核磁共振成像技术在肿瘤诊断中具有一定优势，通过T2加权序列、扩散加权成像序列可探查出患者前列腺组织的病灶信号，肿瘤组织的外周带成低信号特征，且存在早期强化，而正常组织成高信号征;同时能够探查出前列腺病灶组织的侵犯范围以及是否存在骨转移等[10]。

虽然采用超声联合磁共振弥散成像在经直肠前列腺靶向穿刺较传统12点系统前列腺穿刺具有明显优势，然而该方法仍存在局限性。一方面，该方法的诊断效能可能会依赖于医师的经验和技能水平，不同能力的操作医师穿刺活检的诊断准确性可能存在差异，客观性不高，而且操作医师在实施该方法前需进行严格的培训，避免因医师的经验和技能不足而导致诊断准确度降低;另一方面，该方法操作过程中需经直肠置入

超声探头，探讨探头可能会在一定程度上压迫受检者的前列腺腺体，导致超声探查的前列腺图像和核磁共振扫描结果不能完全匹配[11]，从而导致超声-磁共振弥散成像前列腺融合靶向穿刺定位不准确，影响微小病灶组织的精确穿刺，可能会进一步降低该方法的诊断敏感性，分析这可能是本研究中两种穿刺活检方法的诊断敏感性接近的原因。另外，穿刺过程中需配备相应的设备和图像处理软件，同系统穿刺相比，诊断的费用较高[12]，该穿刺活检方法的诊断经济-效益比还需进行评估。

综上所述，应用超声联合磁共振弥散成像可增强经直肠前列腺靶向穿刺活检的诊断效能，尤其有助于高级别前列腺癌的诊断，但仍存在部分患者仅在12点系统穿刺中被发现，临床应用需注意避免发生漏诊。

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