脑卒中单元综合治疗对脑卒中后抑郁患者运动能力及不良情绪的影响

王婷婷 刘汝茜 韩敬哲 郗红艳 闫海燕 朱建国

(衡水市人民医院，河北 衡水 053000)

急性缺血性脑卒中(AIS)致残、致死率较高〔1，2〕。脑卒中后抑郁(PSD)是脑血管疾病常见并发症，也是脑卒中患者最主要自杀原因之一，PSD发生率为50%～60%〔3〕，主要表现为情绪低落或烦躁、兴趣减退、入睡困难，噩梦、早醒、睡眠过度、晨醒、心境恶劣等。相关研究显示PSD可加重脑卒中患者认知障碍，影响神经功能恢复和疾病康复〔4，5〕。由于临床上医师和家属比较重视患者躯体功能恢复，忽略情感变化，导致总体治疗率偏低。脑卒中单元是近年来新兴的脑卒中综合管理模式，指在医院一定区域内，由神经专科医师、康复医师、心理医师、物理治疗师及专业护理人员等组成一个有机整体，对脑卒中患者进行治疗，培养患者及家属疾病早期康复意识，使功能障碍得到最大程度恢复，减少致残率，同时有助于患者的心理康复，减轻或消除躯体和精神上功能缺陷，最大程度提高患者生活质量〔6，7〕。然而目前有关脑卒中单元研究多集中于脑卒中偏瘫、神经运动功能障碍患者，少有应用于PSD患者的研究，鉴于此本研究将脑卒中单元综合治疗应用于PSD患者，探讨其对PSD患者运动能力、不良情绪的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入标准：①均符合1995年第四届全国脑血管病学术会议颁布的各类脑血管病的诊断标准，并经颅脑CT或MRI证实一侧脑组织受损，首次诊断脑梗死或脑出血；②符合《中国精神障碍分类与诊断标准》中抑郁诊断标准〔8〕，用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分≥7分；③病情稳定；④认知功能正常；⑤患者及其家属知情同意并签署同意书。排除标准：①脑卒中病程大于6个月；②严重心、肺、肾脏器官衰竭；③精神性疾病；④认知障碍、失语、视觉障碍、无法配合完成治疗者；⑤近期接收过抗抑郁药物治疗；⑥严重自杀倾向者；⑦抵触本研究、中途退出、放弃治疗、随访失联者。2016年1月至2017年12月连续性选择300例脑卒中后抑郁患者，随机分为实验组、对照组各150例。两组年龄、性别、脑卒中性质、抑郁程度、病程等差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究已经获得医院伦理批准，严格遵循伦理学原则保障患者治疗安全和隐私。

表1 两组基线资料比较

1.2方法 对照组：入住普通病房，给予常规抗凝、调脂、活血化瘀等基础神经内科治疗。实验组：入住脑卒中单元病房，治疗方法如下：①组建一支由专业康复医师、治疗师、康复护士、心理治疗师等组成的康复小组，小组成员均为经严格培训，考核合格的医务人员担任。所有患者纳入临床路径管理，制定合理诊疗方案，积极治疗原发疾病及并发症，小组成员每周评估患者康复状况，并及时调整治疗方案。②神经功能康复运动指导，由专业康复医师、治疗师指导患者从体位转移练习、坐位平衡练习、立位平衡练习、行走练习到球类灵活性练习。对于脑出血患者先指导进行维持2 w左右的床上主被动肢体运动和锻炼，复查出血灶吸收完全后指导患者进行上述项目练习。脑出血合并偏瘫患者给予偏瘫侧肢体被动练习和轻度主动助力练习，练习过程注意监测患者生命体征，保障患者安全，出血灶完全吸收后进行上述练习项目。③抑郁治疗和干预，慢性期脑卒中患者由于疾病导致生理功能丧失、认知障碍、生活不便等导致病后生理、心理失衡，出现反应性抑郁症状，心理康复师对患者进行一对一心理测评，早期介入心理治疗，以倾听、安慰、解释等方法缓解患者抑郁症状，必要时给予盐酸舍曲林片(批号H10980141，辉瑞公司)口服，50 mg/次，1～2次/d，12 w后酌情减量。④健康宣教，由小组康复护士对患者和家属进行健康教育，讲解疾病相关知识、治疗方案及预后，取得患者理解和支持，帮助患者树立康复信心。⑤出院回归社会期，在脑卒中单元治疗组指导下，由社区医院辅助完成院外康复治疗。脑卒中单元小组定期到社区医复查、开展讲座，强化巩固前期治疗成果，防止复发，促使患者最大限度回归社会。

1.3观察指标 分别于治疗前、治疗1、2、8、12 w观察以下指标：①采用美国国立研究院脑卒中评定量表(NIHSS) 评定临床神经功能缺损程度，NHISS评分0～42分，评分越高，患者神经功能缺损越严重。②采用简式 Fugl-Meyer运动功能评分评定患者患肢运动功能，Fugl-Meyer评分分值越高代表肢体功能越好。③由专业评定人员应用HAMD对脑梗死后抑郁患者进行抑郁程度评价，得分0～54分，分数越高表示抑郁程度越重〔9〕。④改良Barthel指数(MBI)从如厕、吃饭、转移、穿衣、上下楼梯等评价患者日常生活能力，得分0～100分，评分越高代表患者生活能力越高〔10〕。

1.4统计学分析 采用SPSS25.0软件进行Kolmogorov-Smirnov(K-S) 检验、方差分析、t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后神经功能对比 两组治疗前NIHSS评分对比无显著差异(P>0.05)，治疗1 w后NIHSS评分即开始出现轻度降低(P<0.05)，随着治疗时间延长神经功能改善更加明显，实验组改善程度明显大于对照组，于治疗1、2、8、12 w时NIHSS评分均低于对照组(P<0.001)，见表2。

表2 两组治疗前后NIHSS评分对比分，n=150)

2.2两组治疗前后运动功能对比 两组治疗前Fugl-Meyer评分对比无显著差异(P>0.001)，治疗后两组Fugl-Meyer评分均出现不同程度升高(P<0.05)，实验组治疗治疗1 w、2 w、8 w、12 w Fugl-Meyer评分均明显高于对照组(P<0.001)，见表3。

表3 两组治疗前后Fugl-Meyer评分比较分,n=150)

2.3两组治疗前后抑郁程度对比 两组治疗前HAMD评分对比无显著差异(P>0.05)，治疗后两组HAMD评分均出现不同程度下降(P<0.001)，实验组治疗1、2、8、12 w HAMD评分均明显低于对照组(P<0.001)，见表4。

表4 两组治疗前后HAMD评分对比分,n=150)

2.4两组治疗前后生活能力对比 两组治疗前MBI对比无显著差异性(P>0.05)，治疗1、2 w时两组MBI与治疗前对比无明显改善(P>0.05)，两组间对比亦无明显差异(P>0.05)，但于治疗8 w开始两组MBI均呈不同程度增高(P<0.05)，实验组治疗8、12 w MBI指数评分均明显高于对照组(P<0.001)，见表5。

表5 两组治疗前后MBI对比分,n=150)

3 讨 论

约1/3脑卒中患者在发病数周至数月期间可发展为PSD，相关数据统计显示脑卒中发病后3个月内PSD发病率为18.00%～60.00%〔11〕。目前医学对PSD发病机制尚无统一认识，病因复杂，PSD外在因素有合并疾病、脑卒中后神经缺损程度、脑卒中部位、睡眠障碍、家庭与社会支持状况、经济收入、运动功能、社区活动参与能力、就业能力等〔12，13〕，内源性机制研究显示脑卒中早期，梗死灶、继发性脑水肿、颅内高压等导致肾上腺素功能不足、多巴胺代谢障碍，抑制5-羟色胺等神经兴奋物质释放引发抑郁〔14，15〕。PSD可加重脑卒中患者躯体症状，导致患者对慢性疾病心理调节机能减弱，加重认知功能障碍和神经功能障碍，对全面康复造成严重负面影响，增加致残率、并发症率，甚至导致脑卒中复发〔16，17〕。因此临床更应关注PSD患者，积极预防和治疗PSD。

本研究结果显示脑卒中单元治疗可明显改善患者抑郁状态，促进患者心理健康。脑卒中单元是目前治疗脑卒中效果最佳的方法之一，该治疗模式将传统脑卒中治疗方法融为一体，包括药物治疗、肢体康复治疗、语言训练、心理治疗等，是一个完整、紧密的治疗体系〔18，19〕。其中心理干预是临床治疗抑郁的常用有效方法，通过与患者进行语言沟通，利用心理治疗技巧或者物品、行为干预等方式可促进患者正面心理状态的形成，有效缓解或消除负面情绪〔20〕。健康宣教是缓解患者焦虑、抑郁情绪的必要手段，通过健康教育患者对疾病的认知有了很大程度的提高，因此可增加患者治疗的信心和依从性。本研究在积极心理治疗基础上对患者进行舍曲林抗抑郁药物治疗，舍曲林是5-羟色胺再摄取抑制剂，通过增加神经元突触间隙5-羟色胺浓度治疗抑郁，且对σ-1受体具有较强亲和力，对提高患者认知功能也有积极作用，因此实验组患者抑郁程度改善更为明显。本研究分析脑卒中单元治疗采用的康复运动锻炼对抑郁程度改善也有一定作用，体现在通过肢体主被运动锻炼可反馈性刺激大脑皮质、丘脑、脑干等区域，同时刺激下丘脑边缘系统、网状结构系统〔21〕，导致内源性吗啡肽分泌量上升，恢复正常脑电波，同时刺激副交感神经，使患者身心愉悦、放松，达到改善抑郁目的。

本研究结果说明脑卒中单元治疗可明显改善患者神经缺损症状，提高患者患侧肢体功能和生活能力。脑卒中单元治疗对运动功能、神经功能改善的机制可能有以下几点：首先，脑梗塞后大脑受损，大脑皮层神经突触发生自身形态和功能变化，启动潜伏通路，刺激病灶周围、代偿性功能重建，重新对效应器-肢体进行支配〔22〕，重建正常运动模式。但此时由大脑皮质层传导的神经冲动在效应器可产生肌肉收缩，但不能正确指令运动模式，而此时给予康复干预，通过肢体功能锻炼，有效抑制了异常运动，促进正常运动模式的建立。同时，基于大脑可塑性原理，康复治疗也从另一方面促进大脑神经功能恢复，康复治疗一系列的体位练习等有效外周刺激传入大脑皮质层，可促进突触连接，重建皮质层功能区，因此更有利于重建运动模式，恢复患侧肢体运动功能〔23〕。本研究患者日常生活能力的提高明显滞后于活动功能的改善，在治疗1～2 w两组患者生活能力均未有明显提高，直至治疗8 w后出现在大幅提升，分析原因为可能与脑卒中患者早期肢体功能失用，感觉障碍有关〔24〕，在这一时期患侧肢体肌力、反射提高明显，但是对于完成日常生活中指令性任务或复杂动作仍存在一定困难。

综上，本研究结果证实脑卒中单元综合治疗不仅能减轻脑卒中患者抑郁程度，更能减少抑郁的发生，而且能明显改善患者肢体功能，降低致残率，提高日常生活能力。脑卒中单元综合治疗，使患者及家属对康复治疗有一个全新认识，并能积极参与到计划实施中，大大地节约经济资源，易被临床工作者及病人接受，有极广临床应用前景。本研究不足之处在于随访时间过短，因此脑卒中单元对PSD患者远期疗效尚不确定，望在以后研究中开展对PSD患者远期随访，探讨脑卒中单元的中远期疗效。