脊柱损伤患者术前下肢深静脉血栓形成发生现状及影响因素

李雪

(哈尔滨医科大学附属第二医院，黑龙江哈尔滨 150000)

深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)多见于下肢，是导致血栓后综合征、肺栓塞甚至死亡的常见原因[1]。外伤如下肢骨折，骨科手术如髋关节置换、膝关节置换及脊柱手术后常会导致DVT[2-5]，其发生与患者年龄、体质量指数(body mass index, BMI)、血压、血脂、卧床时间及合并基础疾病有关，目前研究的较多。现阶段对骨科手术患者术前下肢DVT形成的影响因素研究的较少，且主要集中在髋部骨折术前的研究[6-7]。为此，本研究探讨脊柱损伤患者术前下肢DVT现状及其危险因素，旨在帮助患者康复、改善预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 选择标准

纳入标准：(1)创伤性脊柱骨折；(2)年龄>18岁；(3)均拟行手术治疗(受伤至手术时间不超过21 d)；(4)术前均行双下肢静脉超声检查；(5)住院时间超过2 d。排除标准：(1)陈旧性骨折；(2)合并其他部位骨折；(3)同时行其他部位手术；(4)病理性骨折；(5)术后24 h死亡者；(6)合并脊柱结核、肿瘤者；(7)术前口服抗凝药物或凝血功能异常者。

1.2 研究对象

选取2018年1月-2019年6月本院骨科治疗的脊柱损伤患者216例，其中男140例，女76例；年龄18～83岁，平均年龄59.25岁；骨折部位为颈椎19例，胸椎95例，腰椎102例，合并脊髓损伤19例。

1.3 研究方法

1.3.1 双下肢静脉超声检查 患者入院后常规应用低分子肝素抗凝，于术前1 d行下肢静脉超声检查，仪器为Philips 公司ALOKX α7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为5～12 MHz。患者先取平卧位，依次检查髂外静脉、髂总静脉、股浅静脉、胫前静脉、大隐静脉，取俯卧位检查胫后、小隐静脉等，观察管壁结构、内径及回声强度等。

1.3.2 DVT判定标准[5](1)血管腔实性回声，且强弱不等；(2)远心端管腔增大；(3)探头加压血管腔不变形或部分变形；(4)血栓阻塞部位近心端无血流信号；(5)血流充盈缺损或周边缝隙状血流。符合(1)～(5)中的任意一项可明确DVT诊断。本文定义远端DVT为发生在腘静脉远端的DVT，近端DVT为腘静脉近端的DVT，混合DVT为二者共存。

1.3.3 血液指标检测 患者入院后(入院1 d内完成检测)采集空腹静脉血5 mL，应用贝克曼LH750型全自动血液分析仪检测血常规、D-二聚体、纤维蛋白原及凝血功能，试剂盒购自北京九强生物技术股份有限公司，严格按试剂盒说明书进行操作。

1.4 资料收集

记录患者临床资料，包括一般资料(年龄、性别、BMI等)、合并疾病、受伤至超声检查时间、实验室检测数据、脊髓损伤ASIA分级(分为5级，E级为无脊髓损伤)及DVT发生情况等。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 脊柱损伤患者DVT发生率

216例患者中，术前40例发生下肢DVT(DVT组)，176例未发生下肢DVT(对照组)，下肢DVT发生率为18.52%。DVT组中，单侧30例，双侧10例；近端DVT 2例，远端DVT 37例，混合DVT 1例；颈椎骨折、胸椎骨折、腰椎骨折分别为4、14、22例，脊髓损伤5例。

2.2 2组临床资料比较

如表1所示，DVT组合并高血压、高脂血症、ASIA分级A-B、有大血管粥样硬化、受伤至超声检查时间≥7 d的比率及血清D-二聚体水平显著高于对照组，红细胞比容低于对照组(P<0.05)，年龄、性别比例、BMI等与对照组差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 脊柱损伤患者术前发生下肢DVT的危险因素

以合并高血压、高脂血症、ASIA分级、有无大血管粥样硬化、受伤至超声检查时间及血清D-二聚体、红细胞比容为自变量，以是否发生下肢DVT为因变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示：有高脂血症、ASIA分级A-B级、受伤至超声检查时间≥7 d、血清D-二聚体升高是脊柱损伤患者术前发生下肢DVT的危险因素。详见表2-3。

表1 2组临床资料比较

表2 多因素Logistic回归分析变量赋值说明

表3 脊柱损伤患者术前发生下肢DVT的危险因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

脊柱损伤多见于创伤性脊柱骨折，主要致伤原因是意外摔倒或交通事故，约占58.9%[8]。本研究216例中，意外摔倒89例，非机动车交通事故52例，机动车交通事故28例，被袭击(打架斗殴)26例，矿难15例，自然灾害4例，坠落2例，该人群与常规脊柱伤损伤多见于机动车交通事故不符，可能是由于本研究人群年龄较大导致的意外摔伤较多有关。脊柱损伤患者由于活动受限，特别是伴脊髓损伤患者下肢无法行走，导致血流减慢，创伤导致的组织水肿也可影响静脉血液回流，多种原因导致患者易合并下肢DVT，影响患者康复，而且血栓脱落可引起肺栓塞，甚至导致死亡[9]。既往学术界关注点多集中于脊柱损伤患者术后下肢DVT，忽略了对术前DVT形成的问题，若患者术前已发生下肢DVT而不及时处理，而手术又是下肢DVT形成的危险因素之一，易导致患者术后下肢DVT发生率显著增高，不利于患者康复，甚至导致肺栓塞、增加死亡风险等严重后果。因此，应关注脊柱损伤患者术前是否发生下肢DVT。

目前，脊柱损伤手术是否应该进行抗凝治疗，指南尚未进行规定，临床也有不同意见。争议的焦点在于抗凝治疗可降低DVT发生率，但可能增加硬膜外成血肿形成的风险；而且围术期下肢DVT发生的影响因素也未完全阐明，抗凝治疗能使哪些人群获益尚未明确。因此，本文对脊柱损伤患者术前DVT发生的现状及危险因素进行分析，旨在发现能在术前抗凝治疗获益的人群。

西方国家脊柱损伤患者围术期下肢DVT发生率较高。既往研究[10]显示，2011年美国地区脊柱损伤患者术前下肢DVT发生率达43.0%。我国学者朱晓光等[9]对术前没有接受抗凝治疗的143例脊柱损伤患者回顾性分析结果显示，46例患者发生下肢DVT，其发生率为32,2%。近期大样本量研究[11]表明，19.7%的脊柱损伤患者术前发生下肢DVT。本研究结果显示，216例脊柱损伤患者预防性抗凝治疗后，术前下肢DVT发生率为18.52%，与文献[11]报道相近，提示对于脊柱损伤患者，术前下肢DVT现状应引起重视。

脊髓损伤是导致术前下肢DVT的重要原因。脊髓损伤后常需制动，甚至长期卧床休息，导致下肢血流减慢，血流回流障碍，淤积于下肢深静脉，导致DVT[12]。文献[13-14]显示，脊髓损伤患者下肢DVT发生率(40%～80%)显著高于未合并骨髓损伤者(15.5%)。潘红霞等[15]对165例脊髓损伤患者进行多因素Logistic回归分析，结果表明脊髓损伤程度较重者下肢DVT发生风险是损伤程度较轻者的2.526倍。本研究单因素分析显示，脊髓损伤ASIA分级A-B比率高于对照组，多因素Logistic回归分析显示ASIA分级A-B是术前发生下肢DVT的危险因素，与文献[11,15]报道相符。结果提示，对于脊髓损伤较重的患者，在制动的同时应注意进行抗凝治疗，以降低下肢DVT发生风险。

DVT与血脂关系密切。高脂血症可引起血液黏度增高，血流速度减慢，导致血液高凝状态，进而导致粥样硬化斑块，血栓形成。范吉星等[16]对323例髋部骨折患者研究显示，术前DVT组合并高脂血症比率高于非DVT组。郭梦园等[17]对536例髋部骨折患者进行多因素分析显示，合并高脂血症的患者术前发生下肢DVT的风险是未合并高脂血症的1.867倍。本研究多因素Logistic回归分析显示合并高脂血症是脊柱损伤患者术前发生下肢DVT的危险因素，与上述报道一致，提示对于血脂紊乱的脊柱损伤患者应积极进行抗凝治疗。

本研究结果显示，血清D-二聚体升高是脊柱损伤患者术前下肢DVT的危险因素。血清D-二聚体是血栓前状态或血栓形成的标志物，其水平增高提示血液凝血功能增强，血液呈高凝状态。谭晶等[5]对创伤性脊柱损伤患者研究显示，术前DVT组血清D-二聚体显著高于非DVT组。肖隆艺等[18]认为，术前血清D-二聚体≥0.55 mg/L的脊柱损伤患者发生下肢DVT的风险明显增高。结果提示，术前密切监测患者血清D-二聚体水平变化有助于评估其下肢DVT发生风险。

受伤至超声检查时间也是影响DVT发生的因素之一。范吉星等[16]研究表明，受伤至行超声检查的时间延长是髋部骨折患者术前发生DVT的危险因素。既往研究[9]认为，DVT主要发生在损伤的7 d后。本研究多因素分析显示，受伤至超声检查时间≥7 d是脊柱损伤患者术前发生下肢DVT的危险因素，提示对于脊柱损伤患者，在条件允许下应尽早规范化治疗，本研究部分患者等待时间较久的原因为从基层医院转院，因此，延长了等待治疗的时间。

综合以上论述，脊柱损伤患者术前下肢DVT发生率较高，合并内科疾病(高脂血症)、脊髓损伤(ASIA分级A-B级)、受伤至超声检查时间(≥7 d)、血清D-二聚体升高可增加其发生风险。对于此类患者，无论有无DVT临床症状，应常规行下肢血管超声筛查，以提高下肢DVT检出率，进而进行个体化干预。