肝移植术后感染的供体相关性危险因素分析

龚雪屹，胡泽民（中山市人民医院肝胆外科，广东 中山 528403）

肝移植术后感染是肝移植术后的常见并发症，影响患者术后恢复、移植肝功能或患者生活质量，而严重感染者可导致死亡［1-8］，因此持续对肝移植术后感染的相关危险因素进行研究，做到早发现、早干预，降低术后感染发生率，从而提高患者生存质量及移植成功率。本中心已对肝移植术后相关因素进行了初步研究，本次研究在扩充病例基础上着重对供体因素进行详细研究。在参考边缘性供肝相关影响因素下引入多种可能供体相关因素对之前研究结果进行进一步验证及补充，为有效防治肝移植术后感染提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2015 年1 月1 日— 2019 年12 月31 日中山市人民医院进行公民逝世后器官捐献供肝肝移植的100 例病例，查阅相关资料，包括病历记录、实验室检查、影像学检查等临床资料。

1.2 分组：依据患者肝移植术后患者的临床表现判断有无存在全身或局部的感染症状，并收集检验及检查结果等，结合血常规、真菌葡聚糖试验等血清学检验；血液、体液、分泌物、导管尖端等病原体培养检查；X 光、螺旋CT 等影像学等检查结果，依照《医院感染诊断标准》［7］，将100 例公民逝世后器官捐献供肝肝移植手术患者分为术后感染组与非感染组。

1.3 感染可能相关危险因素：因术后感染因素不仅包括供体因素，也可能存在受体因素，故本研究不排除受体相关因素，收集临床指标如下，① 术前相关因素：受体患者性别、年龄、血型、第一诊断、糖尿病病史、介入治疗史、既往手术史、脾功能亢进情况、门静脉高压情况、肝功能Child-Pugh评分，术前甲胎蛋白、白蛋白（albumin，ALB）、术前转氨酶、总胆红素（total bilirubin，TBil）、肌酐、凝血酶原时间；② 术中相关因素：肝移植手术时间、肝门阻断时间、术中出血量、术中输红细胞量、血浆量、血小板量、冷沉淀量、自体血量、术中输晶体液量、失血量、尿量等；③ 术后相关因素：受者术后第1 天转氨酶水平、术后TBil 水平、术后凝血酶原时间；④ 供体因素：供体年龄、供体捐献前发热状态、供体捐献前是否存在感染，供体患者年龄、性别、第一诊断、血型、术前肝功能指标、Child-Pugh 评分、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染情况、多巴胺、肾上腺素类药物、垂体后叶素应用时间、术前电解质情况。供体重症监护病房（intensive care unit，ICU）住院时间、脑死亡时间。

1.4 本研究经中山市人民医院临床科研与实验动物伦理委员会审批同意。

1.5 统计学分析：采用SPSS 19.0 统计软件分析，呈正态分布的计量资料用（±s）表示，计数资料分类变量用例数（百分率）表示，采用χ2检验；连续性变量应用t 检验。对感染可能相关因素进行单因素分析，再将差异具有统计学意义的指标纳入多因素二元Logistic 回归分析，确定器官捐献供体肝移植术后感染的独立相关因素。以P ＜0.05 检验标准认为差异具有统计学意义。

2 结 果

100 例公民逝世后器官捐献供肝肝移植患者中，3 例数据缺失。

2.1 两组临床指标对比（表1）：结果显示供体白/ 球蛋白比，供体总胆汁酸（total bile acids，TBA）在感染组和非感染组之间存在差异，将供体白/球蛋白比，供体TBA 进一步纳入Logsitic 建模分析。

表1 两组临床指标对比（±s）

表1 两组临床指标对比（±s）

组别 例数（例） 白球蛋白比 TBA（μmol/L）感染组 55 1.99±0.65 7.10±6.90非感染组 42 1.73±0.47 4.46±3.89 P 值 0.031 0.019

2.2 两组供体ALB 评分对比（表2）：结果显示，感染组与非感染组之间供体ALB 评分具有统计学差异，将供体白蛋白评分进一步纳入Logsitic 建模分析。

表2 两组供体ALB 评分对比

2.3 肝移植术后相关危险因素Logistic 建模分析：根据单因素分析，本研究纳入供体ALB 评分、供体白/球蛋白比、供体TBA 进行Logistic 分析，结果如表3 所示，供体白/球蛋白比P 值为0.325 无统计学意义，供体ALB 评分、供体TBA 的P 值分别为0.023、0.020，供体ALB 评分每增加评分一级患者术后感染风险降低0.509 倍，供体TBA 每增加1 U 患者术后感染风险增加1.114 倍（表3）。

表3 肝移植术后相关危险因素Logistic 分析

3 讨 论

肝移植术后感染相关因素研究较多，本研究中心亦对其相关因素进行过相关研究。而供体相关感染因素相关报道较少，本研究是以供体因素为主要研究目标展开，参考边缘性供肝诊断标准及收集供体可能与术后感染相关临床因素进行分析，边缘性供肝诊断标准包括以下危险因素：① 供体年龄＞60 岁；② 供肝冷缺血时间大于14 h，但不超过20 h；③ 脑死亡供体，在ICU 持续性呼吸机支持超过4 d； 大剂量血管收缩药物使用（如多巴胺用量每分钟大于15 μg/kg； 收缩压小于80 mmHg （1 mmHg ＝ 0.133 kPa） 持续时间大于1 h，血钠浓度始终高于155 meq/L；血清胆红素及转氨酶持续高于正常者都属肝移植的边缘供肝；④ 肝脂肪变性，包括小空泡型脂肪变和大空泡型脂肪变；⑤ 自身免疫性疾病移植时切除的肝脏及带有肿瘤的肝脏。⑥ 丙型肝炎表面抗体阳性、乙型肝炎表面抗原阳性及与艾滋病病毒有密切接触史的高危供者。如果供肝者带有2 个或2 个以上危险因素，则称之为“高危供肝”。虽然边缘性供肝标准主要针对肝移植术成功率进行判断，但本研究拟将其纳入术后感染可能危险因素进行进一步分析，以了解上述临床指标对预防和干预肝移植术后感染发生是否产生影响。本研究结果表明，上述因素对肝移植术后影响不大，未见明确统计学差异。而术前供体肝功能对术后感染起到一定作用，本研究发现供体ALB 评分、供体白球蛋白比、供体TBA 在感染组及非感染组之间有统计学差异，进一步Logistic 分析发现供体ALB评分和供体TBA 是肝移植术后感染的供体独立危险因素。本研究结果提示术前低供体总胆汁酸及供体白蛋白评分，肝移植术后感染风险较小。肝移植术后感染供体相关因素研究相对较少，大多将供体因素与受体情况共同进行研究，但未发现供体胆汁酸对术后感染情况相关，胆汁酸生理条件下是由肝细胞内胆固醇转化生成，是胆固醇的代谢产物，是胆汁的主要成分，其异常升高有生理性原因及病理学原因。生理学包括进食等，而病理性升高包括肝胆疾病、肠道疾病、门脉分流、胆道梗阻等；其也可作为肝细胞性黄疸和溶血性黄疸的鉴别指标。但在本研究中虽发现其与术后感染相关，但不排除误差导致。主要是存在进食因素会影响胆汁酸水平，且其诊断相关病理情况特异性较差，故其是否为独立危险因素仍需进一步验证。另一方面，研究未发现术前ALB 水平有明显差异，而按Child-Pugh 评分分级，ALB 评分则被发现与术后感染相关，之前邵文雨等［9］研究发现，供体ALB 水平是术后感染独立保护因素。而同一研究中心另一篇文章则未提示供体白蛋白是术后感染的独立保护因素［10］，而血清ALB 作为肝功能的重要评价指标，其临床意义已广泛认可，本研究发现其水平是肝移植术后感染的独立危险因素，也是对此前相同结论研究的补充，而术前对白蛋白水平进行干预是否能减少肝移植术后感染发生可能性，因此有必要对本中心肝移植患者进行相关后续研究进一步分析肝移植术后感染的供体相关危险因素。