利多卡因-罗哌卡因两种用药方案对分娩产妇心脏节律的影响

翟春春 余奇劲 向晋涛 李华 范翠芳 夏中元

分娩,特指胎儿脱离母体成为独立存在的个体的这段时期和过程。孕足月分娩方式有三种:自然阴道分娩、分娩镇痛阴道分娩及剖宫产分娩,其中剖宫产属外科手术有创分娩方式,术中及术后存在严重并发症,甚至威胁产妇生命安全；自然阴道分娩虽然恢复较快,但分娩过程中的宫缩痛给产妇本人带来巨大身心伤害,促进产后抑郁症的发生[1]。而分娩镇痛则可有效避免剖宫产及自然阴道分娩的不利因素。临床实践证实低浓度罗哌卡因硬膜外给药可有效缓解分娩过程的疼痛且不影响产程进行,效果显著[2－3]；高浓度罗哌卡因可产生麻醉作用用于剖宫产麻醉广泛应用于临床[3]。

分娩过程中巨大血流动力学波动给产妇心脏带来挑战。有关自然分娩过程中心律失常的长程心电图监测已有报道[4],但有关自然分娩、椎管内麻醉剖宫产分娩及镇痛分娩过程中心率谱改变及心率变异性的情况目前还不太清楚。笔者采用利多卡因复合罗哌卡因应用于分娩镇痛和剖宫产麻醉,并采用动态心电图记录分娩过程中孕产妇自身心率变化,探明不同浓度利多卡因复合罗哌卡因对产妇心电活动的影响,探讨孕产镇痛与自主神经变化的机制。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取本院产科2019年7月至2019年11月份足月待产初产妇。根据分娩方式的不同,连续选取剖宫组、镇痛组及自然组各20例,年龄[28.8±2.8(23～38)]岁。纳入标准:①ASA 评分Ⅰ级；②单胎足月初产妇；③无硬膜外穿刺麻醉禁忌证；④剖宫组仅纳入头盆不称及胎位不正者；镇痛组及自然组均有产科医生判断符合阴道分娩条件。排除标准:①心电图及心脏彩色超声心动图异常者；②合并妊娠期并发症及其它系统的合并症者；③孕期胎儿检查显示异常者；④剖宫组麻醉效果不完善者；⑤镇痛组疼痛缓解不明显者；⑥中途改变分娩方式者。

1.2 方法

1.2.1 处理方法 剖宫组患者全程无宫缩发作,入手术室完成安全核查后左侧卧位下行硬膜外穿刺并置管,平卧位后硬膜外给予2%利多卡因3 ml实验量检测导管位置,观察5 min无全脊麻、局麻药过敏等不适反应,按个体化需求给予2%利多卡因7～10 ml,调整麻醉平面至T6～T8水平,后续按需采用0.75%罗哌卡因维持麻醉。胎儿娩出后产妇于麻醉恢复室观察2 h无异常后送返病房。镇痛组由产科医生判断产程进展顺利,产妇提出镇痛要求后入手术室,完成安全核查后左侧卧位下行硬膜外穿刺并置管,平卧位后硬膜外给予2%利多卡因3 ml,观察5 min无不适反应后按需给予0.1%罗哌卡因初始剂量8～10 ml,持续输注量6～8 ml/h,锁定时间15 min,自控给药量2 ml。调控麻醉平面在T10水平。观察1 h患者生命体征平稳后送返待产室继续产程监测。自然组全程于待产室内行产程监测。镇痛组及自然组胎儿娩出后产妇于待产室观察2 h无异常送返病房。

1.2.2 长程动态心电图监测及波形分析 长程心电图监测采用杭州百慧医疗设备有限公司生产的单导24 h动态心电图记录仪,通过两个偏心电极片纵向贴附于胸骨上窝下方胸骨柄处[5]。剖宫组患者心电信息采集始于手术前一日晚上,镇痛组及自然组心电信息采集始于患者产程发作进入待产室,所有患者心电采集于胎儿娩出至少4 h后停止。长程心电图采集结束后采用USB数据传输输入计算机,利用V1.0.1版分析软件采用人机对话的形式分析记录的心电信号。利用时间RR 间期(t-RR)散点图及逆向技术[6],可根据需要分析或截取任意时间段t-RR散点图(本研究选择分娩前后1 h的时间段观察3种分娩方式心率谱的变化),并生成相应的Lorenz-RR 散点图,通过框取Lorenz-RR 散点图中的散点计算散点的个数,由计算机自动计算给出,即给定时间段内的心搏数(原则上散点图个数再加2才是真实的心搏数,为研究方便,本研究中各组的心搏数实际取的是“散点个数”)[7]。

根据产妇分娩时间点(病例记录具体到分时)再回放动态心电图“散点图”分析界面,点击生成相应的t-RR散点图,在分娩时间点框取适当时间长度的t-RR散点图即能生成(放大的)选定时间的t-RR散点图,则在此t-RR散点图上可辨认或确定分娩时间点(具体到秒时,图谱的瞬间改变),确定产程上记录好的时间点与客观心率表现的时间点是否相符,一般情况下在记录分娩时间点前后会出现“图谱的瞬间变化”,以此“瞬间变化”点为客观分娩点。再根据客观分娩时间点采用“框定技术”选取分娩前或后1 h进行相应指标的分析与计算。如图1。同时采用截屏技术截取分娩前后1 h(共2 h)的t-RR散点图存档,以便观察比较分娩前后t-RR散点图曲线的变化。

图1 镇痛组中1例孕产妇动态心电图分析软件描绘的t-RR 散点图及框定的分娩前后各1 h(共2 h)的t-RR 散点图和相应的Lorenz-RR 散点图

心率变异性(HRV)分析采用动态心电图分析软件中的自动HRV 分析程序进行HRV 分析,根据客观分娩点输入分娩前、后1 h的起止时间,计算软件则自动生成相应的HRV 数据,记录各指标数据,再进行统计分析。

1.2.3 观察指标 记录患者年龄、体重指数、胎儿体重；计量分娩前1 h及分娩后1 h最快、最慢、平均心率以及统计心律失常的性质及个数；全部窦性心搏RR 间期标准差(SDNN)、RR 间期平均值标准差(SDANN)及相邻NN 间期差值大于50 ms的NN 间期个数所占百分数(p NN50)。

1.2.4 统计方法 计量资料以均值±标准差表示,三组间比较采用单因素方差分析,组间多重比较采用LSD 检验,组内比较采用配对t 检验；非正态分数的数据用中位数＋四分位数M(P25,P75)表示。采用非参数检验；计数资料用例数表示,采用R×C表确切概率法检验。以P＜0.05为差异具有显著性,统计学软件采用SPSS 17.0。

2 结果

2.1 三组孕产妇一般临床资料的比较

剖宫组20 例中,1 例因动态心电图记录不理想,排除在统计分析之外。另两组均完成动态心电图记录。三组年龄、体重指数(BMI)、胎儿体重比较,差异无显著性(P 均＞0.05),见表1。

2.2 分娩前后t-RR 曲线的变化形式及比较

剖宫组19例中,15例分娩前t-RR 散点图曲线呈大波浪式无规则的变化(大小不一致的正弦或余弦波),分娩后,则曲线变为平直式(图2a),但有1例分娩后在直平的曲线上有“毛刷样”突起(窦性心律的减速现象[8])(图3a)；有4例分娩前后的t-RR散点图曲线均比较平直,其中有1例分娩后,在平直的曲线上有“毛刷样”突起(图3b)。

表1 三组孕产妇基础资料的比较

镇痛组20例,分娩前t-RR 散点图曲线均表现为比较均匀的正弦或余弦波的形式,而分娩后的曲线也都表现为平直形(图2b),但有1例分娩前t-RR散点图曲线上部表现为“毛刷样”(图4),而另1例分娩后的曲线上部表现有片段“毛刷样”分布。

自然组20例,分娩前后t-RR 散点图曲线表现形式与镇痛组的曲线表现形式类似(图2C),均为分娩前的有规则的小波浪式(正弦或余弦波形),而分娩之后均表现为平直形式。但有4例表现有“毛刷样”分布,其中2例表现为分娩后,1例表现为分娩前,1例分娩前后均有表现。

2.3 三组分娩前后发生的心律失常比较

图2 三组孕产妇分娩前后(各1 h,共2 h)的t-RR 散点图

图3 剖宫产2例分娩前后(各1 h,共2 h)的t-RR 散点图

图4 镇痛组1例分娩前后(各1 h,共2 h)的t-RR 散点图

剖宫组分娩前后只有1～3个房性早搏(简称房早)发生；镇痛组和自然组既有房早,又有室性早搏(简称室早)发生,数量在1～15个之间。自然组发生的室早的病例明显高于剖宫组(P＜0.05)。详见表2。

表2 三组心律失常发生的比较/例

2.4 三组孕产妇分娩前后的心率及HRV 比较

分娩前后1 h镇痛组和自然组的最快心率和平均心率明显均快于剖宫组(P 均＜0.01)；而镇痛组和自然组最快、最慢及平均心率没有显著性差异(P均＞0.05)。剖宫组分娩后的最快、平均心率明显变慢(P＜0.01和0.05)；镇痛组和自然组分娩前后最快、最慢及平均心率无明显变化(P 均＞0.05),与剖宫组比较,自然组分娩后最慢心率升高(P＜0.05)；详见表3。三组分娩前后的HRV 各指标整体比较,无明显差异；但分娩前SDANN 镇痛组高于自然组(P＜0.05)；镇痛组分娩后SDNN 值低于分娩前SDNN 值(P＜0.05)。详见表4。

3 讨论

3.1 孕产妇分娩前后t-RR 散点图曲线变化及意义

本研究观察发现剖宫产、镇痛产和自然产分娩出胎儿前的RR 间期(ms计)变化不相同,但分娩后的RR 间期变化一致,均为平直形曲线。由此笔者推测可能麻醉药对心率(RR 间期)的变化规律不产生影响,分娩前的RR 间期是否波动应该与分娩前方式有关,剖宫产因为没有子宫收缩,不会引起腹腔或呼吸相应的有规则变化从而不影响RR 间期的变化；而镇痛产和自然产孕产妇因子宫有规律的收缩,从而影响腹腔压力或呼吸有规律的变化,通过自主神经调节RR 间期散点图呈正弦或余弦形式的波动。刘洪艳等[9]观察睡眠呼吸暂停低通气综合征患者动态心电图t-RR 散点图的变化,发现患者在睡眠时的t-RR 散点图呈“锯齿状振荡”。本研究观察到的镇痛产和自然产孕妇分娩前的t-RR 散点图变化与之有相似之处,其机制类似。麻醉药是否对心率的跳跃式减速现象产生影响,本研究样本量少,有待更多样本量的观察。

表3 三组孕产妇分娩前后1 h的心率比较/(次/分)

表4 三组孕产妇分娩前后1 h HRV 时域指标的比较

3.2 孕产妇分娩前后房早和室早的发生及意义

本研究初步发现剖宫产的孕产妇分娩前后心律失常发生较少,只有1～3个房早,没有室早发生,而自然分娩的孕产妇发生室早明显增多；而镇痛分娩孕产妇的室早的发生例数和数量少于自然分娩的孕产妇,但没有统计学差异。心血管科和急诊科常常用利多卡因治疗心肌梗死后的室早和室性心动过速。本组剖宫产孕产妇使用了较大剂量利多卡因麻醉,笔者认为可能系利多卡因抑制了剖宫产孕产妇的室性心律失常的发生。

3.3 孕产妇分娩前后心率及HRV 的变化及意义

无论是分娩前,还是分娩后,剖宫产的孕产妇的心率(最大、最慢、平均)均比镇痛和自然分娩的孕产妇都慢,此与孕产妇所处的分娩状态有关,镇痛分娩的孕产妇分娩后心率没有明显变化；而自然分娩的孕产妇分娩后最慢心率明显快于分娩前的最慢心率,说明疼痛可能对慢心率有影响,而对最快心率和平均心率影响不大。三组孕产妇整体HRV 时域分析SDNN、SDANN、PNN50分娩前后比较,差异无显著性,说明低位椎管内麻醉对孕产妇HRV 没什么影响,可能系硬膜外T6～T8水平的麻醉为局部疼痛麻醉,不影响人体整体的HRV 调节。