极易误诊为室性心动过速的几种情况

李兴杰 吴翠香

宽QRS心动过速(WCT)既可见于室性心动过速(VT；占80%),亦可见于林林总总的其它情况,如不密切结合临床及其它检查结果,不比对以往心电图(ECG)进行分析极易造成误诊,现将我们遇到的9例分析、报道如下。

1 临床及心电图资料

例1男,62 岁。临床诊断:冠心病；心律失常。图1A示:窦性心律伴WPW 征(WPW)＋右束支阻滞(RBBB)；房性早搏(简称房早)(R4)时,预激成分加大。图1B 示:短阵WCT 发作(R2-R17),每个宽QRS波前可见到P′波(Ⅰ导联清晰),PR 间期固定为0.10 s。WCT 诊断:短阵房性心动过速伴完全性WPW。

例2男,61岁。临床诊断:慢性阻塞性肺疾病；冠心病。入院动态ECG(图2A)示:基本节律系心房扑动,FF间距0.20 s,除R7较窄小外,余心搏皆宽大畸形,呈WPW 特点,RR间期规整＝0.40 s,系FF的2倍,FR 间期固定为0.04 s。图2B为以往ECG:系窦性心律伴WPW ＋RBBB,其Δ 波与图2 A之WCT的QRS方向一致。WCT诊断:心房扑动伴旁路及正路2∶1房室传导。

图1 例1之动态心电图(ECG)片段

例3男,79岁。活动后心悸、胸闷2个月,加重1 周来诊。以WCT 原因待查收入院。临床拟诊:冠心病；急性冠状动脉综合征；心律失常:VT 或心房颤动(简称房颤)伴WPW；心脏瓣膜病 主动脉瓣关闭不全(重度)；三尖瓣关闭不全(重度)。图3A 系入院时记录,呈WCT,RR 间距不整,QRS畸形程度不一(V1～V3),偶见“窄QRS 波群”(a VRa VF之R4)。静脉推注依托米脂,入眠后,行同步直流电复律(200 J)。图3B 系恢复窦性心律之ECG,部分导联QRS波形态貌似正常,但QRS波起始部似见Δ波(↘),且其方向与图3A 宽QRS波方向一致。入院1周后,行心脏电生理检查及射频消融术,标测到位于右后间隔的旁路并消融成功。消融后ECG(图3C)示:Ⅰ、a VL、V2～V5之QRS起始部出现q波,Ⅲ导联出现r波。WCT 诊断:房颤伴完全性WPW。

例4 男性,67 岁。临床诊断:慢性阻塞性肺病急性加重；呼吸衰竭；冠心病。入院前1年ECG(图4A)示:窦性心律伴RBBB及间歇性WPW。WPW 时RBBB 被掩盖(R5)。入院时ECG(图4B、C):除窦性心搏、室性早搏(简称室早)(图4C之R6)外,尚记录到成对房早(图4B之P3、4)其中P4下传R4时WPW 消失,诱发了顺向性房室折返性心动过速(OAVRT),因窦性心律时RBBB 被WPW 掩盖(图4B 前2次心搏、图4C 末次心搏),故OAVRT 时RBBB 得以显现。WCT 诊断:OAVRT 伴RBBB。

图2 例2之动态ECG

图3 例3之ECG

例5 男,80岁。临床诊断:慢性心力衰竭、急性发作(心功能Ⅲ级)；冠心病、不稳定心绞痛；病窦综合征、起搏器植入术后。起搏参数:PAV:150 ms,SAV:120 ms；低限频率60次/分,上限跟踪频率130次/分。图5之心搏有窄、宽两类。窄QRS:未标注者,系房性起搏心律伴典型WPW(图A、B及C的前1/3未标注者)；标②者系房早或不纯心房扑动经正道下传者；宽QRS:标①者系房性激动伴完全性WPW；标V 者为室早；标③者系感知心房激动后以上限频率跟踪的心室起搏；图C 中、后部,形成WCT,其中R4与R11分别系房性激动伴室内差异传导及③＋②形成的室性融合波。WCT诊断:不纯心房扑动伴室内差异传导、完全性WPW、心室起搏(VAT)及室性融合波。

例6男,82岁。临床诊断:脑梗死；心律失常:二至三度房室传导阻滞；室早；高血压病；冠心病:不稳定性心绞痛；永久性起搏器术后。起搏参数:PAV:150 ms,SAV:120 ms；低限频率60次/分,上限跟踪频率130次/分。图6A 系安置起搏器前记录,标①者系室早；图6B、图6C系安置起搏器后记录,图6B为感知P波起搏心室,PV 间期0.15 s(标②者)；图6C初看,酷似记录到平均频率100次/分,QRS波形交替出现的双向VT。WCT诊断:心室起搏心律(VAT)伴室早二联律。

图4 例4之ECG

图5 例5之ECG 及动态ECG 片段

图6 例6之ECG

图7 例7之ECG

例7 男,62 岁。临床诊断:冠心病；先天性心脏病；房颤；慢性支气管炎。图7A 未见P 波,QRS宽大畸形,RR 绝对不整,平均心室率150次/分。V1～V6之QRS主波皆向上,呈Rs或R 型,加做V3R～V5R后,方出现rS型。初看,考虑系VT。但结合临床及胸片所见,推测此宽QRS型心动过速系右旋心伴快速型房颤及左束支阻滞(LBBB)所致。入院治疗后,曾短暂转为窦性心律(图7B),窦性QRS形态同图7A证实了前面的推测。WCT诊断:右旋心伴房颤及LBBB。 例8男,76岁,临床诊断:膀胱癌；右肾积水；高血压病。入院ECG(图8A)示:窦性P波规律出现,除R3、4系下传心搏(PR 间期0.28～0.32 s)外,余心搏皆为交界性逸搏,心室率65～41次/分,系窦性心律伴一度-高度房室传导阻滞及交界性逸搏心律。入院3日后行膀胱镜检查＋经尿道膀胱肿瘤等离子电切术＋膀胱粘膜电灼术＋双侧直疝修补术,术后第2日,行走时突然晕倒、血氧饱和度60%～70%、血压81/57 mm Hg。临床拟诊:急性肺栓塞,给予溶栓治疗。急诊ECG(图8B)示:P 波消失,似见f波,R2系室早；余心搏皆呈RBBB型,RR 间期绝对不整,平均室率100次/分。QRS振幅较前图减低。SⅠ加深,ST:V1、Ⅲ、a VR 抬高外,余导联下移。T:Ⅲ、V1倒置,V2～V3双向。17 min后,复查图(图8C)为窦性心动过速伴一度房室传导阻滞,WCT 消失,STV1仍上抬。结合临床情况,图8B之WCT 考虑系肺栓塞所致:快速型房颤伴RBBB及ST 原发性改变。记录图8B、C 后2日,行肺CTA 检查证实:双侧肺动脉栓塞、左肺下叶局部肺动脉分支中远段未显影。

例9女,62岁,“感冒后”咳嗽1周,胸痛2天入院。急诊冠状动脉造影:左主干全程无明显狭窄,左前降支近段40%狭窄,可见不稳定斑块,左回旋支全程无明显狭窄,右冠状动脉全程无明显狭窄,冠状动脉分布成右优势型,TIMI3 级。心脏B超心内结构未见明显异常。心肌梗死五联:肌钙蛋白I 0.74μg/l,肌酸磷酸激酶-MB 同工酶57.0μg/ml,肌红蛋白103μg/l,B型脑尿肽前体5 360 ng/l。临床诊断:爆发性心肌炎。图9A、B系入院次日记录,图9A 较图9B早记录3 h,图9A 示:ST:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、a VF、V2～V6上抬0.05～0.15 m V。图9B上述导联QRS-ST-T 融合呈单向曲线,初看酷似WCT,aVL、V2导联揭示了QRS波的真实宽度为0.08 s。入院第3日患者死于心源性休克。WCT 诊断:巨R 型ECG改变致假性WCT。

2 讨论

图8 例8之ECG

图9 例9之ECG

在WPW 者出现快速性房性心律失常时,因旁路与正路具有完全不同的电生理特性,当旁路有效不应期短于正路时,激动常趋于更多地经旁路传导甚或呈现完全性WPW(例1～3),极易误诊为VT,鉴别的关键点:①WCT是否有相关的心房波? ②以往ECG 是否有WPW? 图1、2经与以往ECG 的比对、宽QRS前可见相关心房波、图2之FF间距与RR 间距的倍数关系都佐证了其WCT 系WPW 伴快速房性心律失常所致。图3之ECG 具有以下特点:①房颤时P波消失,难以确定房室传导关系,仅见完全性WPW 所致的WCT；②窦性心律时预激波不显著,WPW 特点几乎看不出,呈隐性或潜在性旁路,极具欺骗性。隐性或潜在性旁路需要与隐匿性旁路相鉴别。隐匿性旁路是指旁路无前传功能而仅有逆传功能的情况；而隐性或潜在旁路则是:旁路有前传导功能,但激动在旁路的传导速度等于或慢于正路的情况。文献报道:此类患者如发生房颤等快速性房性心律失常、应用洋地黄、腺苷、迷走神经兴奋、高儿茶酚胺释放状态等诱因皆可使旁路不应期缩短、传导速度加快继而产生危及生命的快速性心律失常[1－3]。

典型WPW 伴OAVRT,折返激动经正路下传,旁路逆传,一般情况是基本QRS宽度,而心动过速QRS窄,而例4之图4则与一般特点相悖。究其原因是,右侧旁路伴RBBB时,RBBB被掩盖,QRS相对较窄,而OAVRT 时,激动完全经正路前传,RBBB被充分显示的缘故。

例5系WPW＋DDD起搏并存的ECG,故当再合并其它心律失常时,ECG 的表现极具多样性、复杂性及欺骗性,其WCT由多种异质的心律失常组合而成,极易误诊为多源VT。

例6为DDD 起搏＋室早二联律并存,心室起搏为感知窦性P波后出现,心室起搏部位位于右室心尖部,而室早则起源于左室,二者QRS主波方向恰好相反,故当二者交替出现时,极似双向VT。

WCT 中胸导联同向性,是提示VT 的重要表现[6],右旋心是一种先天性心脏右位,左右心房、心室关系未变,窦性心律时P1仍正向,胸导联提示为左、右室的图形,往往比正常位置的分布区右移,右旋程度越大则右移越显著,该症合并房颤、LBBB时极易误诊为VT。有窦性心律时的ECG 及X线检查佐证,对作出正确诊断至关重要。

急性肺栓塞的ECG 表现多样化而无特异性。国外文献[4]:快速房性心律失常占14%～38%,RBBB 占67%,STV1上抬34%。例8房颤伴RBBB及V1导联ST 抬高,需与急性前间壁心肌梗死相鉴别,后者的ST 抬高程度较之肺栓塞要大,而且有特征性的演变规律。

例9之图9B初看似为WCT,但仔细分析同步描记12导联ECG 方发觉QRS前皆有相关的P,所谓的宽QRS实际为QRS-ST-T 形成单向曲线而致(亦称巨R 型),并非真正的WCT。除爆发性心肌炎之外,这种假性WCT,亦可见于急性冠状动脉综合征的患者,二者的区别是后者有对应性改变,而前者没有。