高频彩色多普勒超声在尿毒症患者复杂难建动静脉内瘘中的应用价值

张建红 熊艳飞 马晓芹

广东省惠州市第三人民医院超声科 516002

流行病学调查显示，终末期肾病近年来的发病率呈递增趋势，目前该病治疗手段主要有血液透析、肾脏移植[1]。血液透析作为该疾病的首选治疗方法，已被临床广泛应用，而构建血管通路正是血透的必要条件。随着血透患者普遍老龄化，多伴有糖尿病、高血压、动脉硬化等多种疾病，构建难度增大；尿毒症患者需要长期透析，瘘管维护显得尤为重要；常规手术通过Allen试验、束臂试验等方法来判断血管状态，这些方法较主观，带有相当的盲目性，易出现各种并发症(术肢缺血坏死、感染、血栓、内瘘早期失败)，综合上述情况，如何建立和维持一条有效的血管通路逐渐成为临床研究的热点[2-3]。本文通过回顾性分析和总结本院血液透析造瘘患者的彩色多普超声检查，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2017年7月—2019年6月78例需长期血液透析的尿毒症患者为观察对象，临床拟行动静脉内瘘术，随机分为对照组(39例)和超声指导组(39例)。对照组行常规手术，超声指导组采用高频彩色多普勒超声诊断来指导手术开展。对照组男 26例， 女 13例，年龄44～79岁，平均年龄(60.9±8.5)岁。超声指导组男 25例， 女 14例，年龄45～78岁，平均年龄(61±9.8)岁。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 彩色多普勒超声检查方法：使用Toshiba APLIO-300、GE-s8超声诊断仪，线阵探头，探头频率6～15MHz，必要时采用凸阵探头检查锁骨下动静脉。检查时保持检查室室温适当，患者取仰卧位，暴露上肢，平放外展，探头轻置于皮肤上，力度适当，勿加压，以免细小血管被压瘪。依次进行上肢动脉、深静脉及浅静脉全程检查，扫查时注意纵切与横切相结合。动脉检查：对锁骨下动脉、肱动脉、尺动脉、桡动脉依次扫查，对尺动脉、桡动脉进行重点扫查。观察动脉位置及走行，测量动脉内径、内膜中层厚度、观察管壁有无斑块及狭窄、闭塞，观察血流充盈情况，测量峰值血流速度，重点扫查拟造瘘侧动脉。静脉检查：全程静脉扫查，重点由远及近扫查头静脉及贵要静脉，观察其走行、通畅性，观察有无粗大属支，自腕部向上检查至汇入深静脉处，对其深度及分支情况进行标记。注意详细询问患者病史，对于曾有过静脉插管史应注意有无狭窄或血栓。选择动静脉内径均>1.5mm[4]，血流充盈良好，依据血管的体表投影做好标记，便于手术切口的选择。术后1个月末检查内瘘血管内径、血流量，评估内瘘成熟情况[5]。

1.2.2 手术方法：两组患者均行常规消毒处理，局部麻醉。超声指导组采用超声指导手术，根据超声检查配对血管，有针对性地进行动静脉分配处理，在患者体表投影标记血管，确定手术切口，以指导手术切口选择，尽量减少不必要的手术操作。对照组予以常规手术。临床根据Allen实验、束臂实验等情况选择适宜的血管，找到配对的动静脉，常规消毒处理，实施局部麻醉后开展手术。

1.3 观察指标 比较两组一次性手术成功率及术后内瘘成熟率、并发症发生率(包括狭窄、血栓形成、血流量不足等)的差异。

1.4 统计学方法 用统计学工具SPSS22.0对数据实施分析，计数资料行χ2检验，等级资料选用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术一次性成功率比较 超声指导组一次性手术成功37例，成功率为94.9%(37/39)；对照组一次性手术成功29例，成功率74.4%(29/39)；超声指导组一次性成功率显著高于对照组(χ2=6.303 0，P<0.05)。

2.2 两组术后内瘘成熟率及并发症发生情况的比较 超声指导组内瘘成熟率高于对照组(92.3% VS 71.8%，P<0.05)，并发症发生情况低于对照组(7.69% VS 28.21%，P<0.05)，详见表1。

表1 两组术后内瘘成熟率及并发症发生情况的比较[n(%)]

3 讨论

尿毒症是各种晚期肾病共有的临床综合征，对尿毒症患者及时进行血液透析，是保证生活质量的重要方法之一[6]。建立和维持一条有效的血管通路是保证血液透析顺利进行的首要条件，目前临床使用最广、使用时间最长的为自体动静脉内瘘。随着血液透析患者普遍老龄化，多伴有血管硬化、高血压、糖尿病等多种血管疾病，血管条件差，动静脉内瘘的建立越来越复杂、困难，并发症也越来越多[7]。近年来，高频彩超在血管检查中得到广泛的应用，在术前可以了解血管的解剖结构及有无病变，术后可以观察内瘘情况，判断是否达到透析要求[8]。

在本文中，超声指导组一次性手术成功率、内瘘成熟率均高于对照组，超声指导组术后并发症低于对照组。考虑可能与常规手术前对血管的判断较为主观，难以对血管进行准确的定位，难以识别及查找血管的走行变异，内径过细及血管斑块，对血管缺少量化的指标，手术存在一定的盲目性，从而增加术后并发症的发生率，当患者年龄较大，合并有糖尿病及血管病变或者伴有肢体水肿、肥胖时，均给临床对血管情况的判断带来不确定性。高频彩色超声不仅能准确测量血管内径，清晰显示血管走行及变异、内膜厚度及管腔的通畅情况，还可以估测血管血流速度及血流量，帮助临床医生于术前发现斑块、血栓、血管变异等，对血管是否适合动静脉瘘手术情况进行分析，对内瘘血管的术前进行筛选，有助于筛选合适的血管建立通路，并可指导手术开展，为动静脉内瘘的建立奠定良好的基础，提高内瘘成功率。

笔者认为术前对上肢动脉及静脉行全程扫查，可以发现物理检查不能发现的分支血管及血管病变。由于尿毒症患者临床的特殊性，其血管并发症的概率较高且复杂多变，患者自身的血管条件如部分患者伴有周围血管病变超声难以量化评价，超声医生的主观判断及技术水平亦会影响到检查结果的可靠性，临床医生的手术技巧亦是影响因素[9]。因此加强超声医师与临床医生的合作，特别是与临床医师现场沟通，结合患者的临床病历和症状有助于做出正确的评价。采用高频彩色多普勒超声诊断指导手术开展，有助于提高血管情况复杂患者的内瘘成功率。在术后通过彩色多普勒超声检查，判断动静脉内瘘吻合情况，可及时发现血管血栓、狭窄等情况，为临床提供初步诊断，有助于临床医生及时给予干预措施，保证尿毒症患者血液透析质量，为瘘管的个性化干预提供帮助，延长内瘘寿命[10]。

综上所述，高频彩色多普勒超声因其无创、经济适用、操作简便、可重复性好，在尿毒症患者动静脉内瘘的建立中，通过术前评估及术后随访，有助于提高内瘘成功率，减少严重的并发症，可及时发现术后不良症状，保证透析疗效，延长内瘘使用寿命，具有较好的临床实际应用价值。