联合筋膜鞘悬吊术矫正先天性重度上睑下垂的临床效果评价

刘超华 崔江波 彭湃

先天性上睑下垂临床较为常见，会造成患者习惯性抬眉等不良习惯，严重者可导致脊椎的生理形态异常并影响正常发育，并会导致患者出现弱视、散光、近视等问题。手术是目前治疗先天性上睑下垂的主要手段，尤其是针对中重度患者。我们采取联合筋膜鞘(Conjoint fascial sheath， CFS)悬吊术矫正先天性重度上睑下垂患者58例，效果满意，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2018年4月至2019年10月，我科共收治先天性重度上睑下垂58例，其中男18例，女40例，年龄13～58岁；单侧上睑下垂41例，双侧上睑下垂17例，共75眼。所有患者均无上睑下垂手术史。排除标准：重症肌无力[1]、Horner综合征[2]、下颌瞬目综合征[3]、Bell现象阴性患者等。术前测量患者上睑提肌肌力均<4 mm，睑缘角膜映光距离≤0 mm[4]，上睑遮盖瞳孔1/2及以上。

1.2 手术方法

术前详细询问病史并完善相关检查，包括视力、外眼和内眼检查、眼球运动评价、上睑下垂程度、上睑提肌功能及睑缘角膜映光距离等。

手术操作：用0.75%盐酸罗哌卡因行上睑皮下(含1∶10万肾上腺素)及上睑睑结膜下(不含肾上腺素)浸润麻醉。沿设计线切开皮肤及皮下组织，分离并切除睑板前部分眼轮匝肌，适当去除睑板前筋膜组织，充分显露睑板上缘。于眶隔在睑板的融合处打开眶隔，去除部分眶隔脂肪，充分显露上睑提肌腱膜与上睑提肌，于睑板上缘离断上睑提肌腱膜，沿上睑提肌腱膜与Müller肌之间剥离至节制韧带水平，即上睑提肌腱膜与Müller肌融合处，继续向上在睑结膜的表面上睑提肌深面分离至上穹窿，显露出白色增厚的CFS(图1)，将CFS在上睑提肌深面、上穹窿结膜表面充分游离。提拉CFS，嘱患者转动眼球，以观察上直肌功能。将CFS组织下拉于睑板上缘，采用5-0 Prolene缝线固定1针，嘱患者睁眼，观察上睑高度，同时嘱患者闭眼，看眼球能否上转，以再次观察上直肌功能，防止缝合CFS的同时将上直肌缝合。确定中间1针位置恰当后，在其两侧各加缝3针(图2)，调整至无额肌力量用力向上睁眼时上睑缘位于角膜上缘1 mm处，观察睑缘弧度，使其流畅自然。将上睑提肌腱膜缝合于睑板上缘。7-0尼龙线做重睑成形，固定缝合。

图1 CFS(箭头所示)Fig. 1 CFS (arrow)

图2 CFS固定于睑板(箭头所示)Fig. 2 CFS were fixed to tarsus (arrow)

术后外敷料包扎固定1 d，拆除外敷料后佩戴湿房镜保护，防止角膜干燥。晚间患眼涂红霉素眼膏并用下睑Frost缝线被动拉闭术眼。术后1周拆除重睑处缝线及Frost缝线。出院后晚间患眼继续涂红霉素眼膏及佩戴湿房镜，直至眼睑能自然闭合。

1.3 疗效评价标准

效果佳：自然平视时，上睑缘遮盖角膜上缘1～2 mm，双睑裂高度基本对称，弧度顺畅。效果欠佳：矫正不足、矫正过度、上睑缘弧度欠佳。

矫正不足：自然平视时上睑缘遮盖角膜上缘>2 mm；矫正过度：自然平视时，上睑缘位于角膜上缘上方>1 mm；上睑缘弧度欠佳：上睑缘弧度不顺畅、成角畸形等。

2 结果

本组共58例(75眼)，术后即刻可见上睑缘达瞳孔上缘1 mm，重睑弧度较理想，眼睑闭合不全，上睑闭合时动度可。术后1周拆线，肿胀部分消退，外形自然。术后随访6～12个月，51例患者重睑形成良好，上睑缘高度在角膜上缘下1～2 mm处，弧度良好，无明显睑裂闭合不全。5例患者术后1个月发现眼睑位置矫正不足，术后6个月经原手术切口切开重新缝至联合筋膜鞘，眼睑位置恢复正常，双眼睑对称。2例患者术后1个月发现眼睑位置矫正过度，术后6个月经原手术切口切开松解后重新缝合联合筋膜鞘，眼睑位置恢复正常。

6例患者术后发生结膜脱垂，其中3例在术后3个月内自行恢复，另3例术后3个月时经手术剪除脱垂结膜后恢复良好。1例患者术后出现暴露性角膜炎，经睑缘缝合等处理后，12 d恢复。5例术前Bell现象阳性患者，术后出现Bell现象可疑阳性，闭眼时眼球上转较术前稍弱，观察约2周后患者Bell现象恢复阳性。无睑外翻、倒睫、感染等并发症发生。

3 典型病例

病例1，女，21岁，左侧上睑下垂。左侧上睑提肌肌力2 mm。联合筋膜鞘悬吊术后1年，左眼裂8 mm(图3)。

左：术前；右：术后1年Left: Before operation; Right: 1 year after operation图3 典型病例1Fig. 3 Typical case 1

病例2，女，19岁，左侧上睑下垂。左侧上睑提肌肌力3 mm。联合筋膜鞘悬吊术后10月，左眼裂9 mm(图4)。

左：术前；右：术后10个月Left: Before operation; Right: 10 months after operation图4 典型病例2Fig. 4 Typical case 2

4 讨论

对于重度上睑下垂的手术问题，术式选择尤其重要。临床上常用的术式为上睑提肌缩短术和额肌瓣悬吊术。上睑提肌缩短术适用于上睑提肌仍有一定肌力的轻、中度上睑下垂患者。对重度上睑下垂患者，由于其上睑提肌肌力差，且下垂量多，术中要达到矫正效果需行超常量的肌肉缩短，术后易导致长期的睑裂闭合不全、上睑迟滞及暴露性角膜炎等并发症。额肌瓣具有神经支配和血管供应，保持了额肌的收缩性，额肌瓣悬吊术术后效果可靠。但额肌悬吊术也存在不足，其悬吊上睑的方向与上睑生理性提升方向存在较大差异，同时额肌瓣悬吊术后易出现长时间眼睑闭合不全、睑球运动不协调等问题[5]；且术后患者睁眼时需通过抬眉的动作来抬高患眼，导致眉毛位置异常和出现较重的额纹，影响患者美观，尤其是成年女性，难以达到较好的美学效果。

CFS是附着于结膜上穹窿部的一条致密而富有弹性的结缔组织筋膜鞘，位于上睑提肌下方，较厚的纤维鞘覆盖于上直肌之上[6-8]。在文献中有很多不同的命名，如：上睑翼状韧带、上穹窿Check韧带、上穹窿横韧带等[9-11]。

CFS用于矫正上睑下垂目前被广泛应用，有较多文献报告。其优势如下：CFS是完整有弹性的组织，悬吊的力量方向完全与上睑提肌的力量方向相同，对眼睑的正常生理解剖结构无影响，术后上睑活动符合正常生理状态；术后可减轻或消除睁眼时额部皱纹加深、挑眉视物等问题，改善患者容貌；有利于眼球与眼睑的协调运动，术后闭眼不全的程度明显减低，可减少暴露性角膜炎的发生。

该方法存在一定的并发症发生率，文献报道CFS矫正上睑下垂较少发生结膜脱垂[6]，但本组仍有6例患者出现结膜脱垂。我们分析CFS术后发生结膜脱垂的原因可能有以下几点。①手术分离位置达到穹窿以上及在穹窿部分离的范围过大，悬挂固定穹窿部结膜的韧带纤维被分离，导致将CFS固定于睑板时穹窿部结膜脱垂；②在结膜上穹窿部分离CFS时，未能将CFS与穹窿部结膜分离，因而行CFS固定时将穹窿部结膜牵拉垂下；③术中结膜面注射局部麻醉药物过多、手术出血多、手术时间过长等导致结膜水肿，亦可引起结膜脱垂。临床观察显示，轻微的结膜脱垂患者一般在3个月内能自行恢复，较重的结膜脱垂患者很难自行恢复，需行手术剪除脱垂的结膜。

矫正不足是重度上睑下垂术后较常见的并发症，CFS吊也有出现术后矫正不足的报道。本组共5例患者出现矫正不足，术后6个月经原切口打开重新缝至CFS，眼睑位置恢复正常，双眼睑对称。其可能原因：①对重度上睑下垂患者，单纯CFS悬吊矫正可获得较好临床效果，但临床治疗过程中不排除一些CFS发育较差的患者，针对CFS发育稍差的重度上睑下垂患者，单纯CFS固定可能效果欠佳，出现矫正不足。为减少矫正不足的发生，运用CFS联合上睑提肌Müller肌复合体治疗重度上睑下垂，可取得一定疗效[12]。但CFS联合提上睑肌Müller肌悬吊包含了上睑提肌Müller肌复合体短缩，复合体会限制CFS的活动度，相当于把CFS的动态悬吊运动减弱，术后的眼睑完全闭合时间、术后上睑的运动能力及暴露性角膜炎的发生率等都会受到影响。②该手术往往都是由同一术者进行操作，故基本可排除固定于睑板太过表浅所致的缝线脱开、因缝合不当而导致的缝线松脱、眼睑过度肿胀或血肿导致的缝线脱开等。更多可能是未能准确找到CFS、在剥离过程中CFS有撕裂、缝合固定时未能固定到CFS或者固定的联合筋膜鞘太薄太少致缝线脱开。

Bell现象阳性是行上睑下垂手术的重要参考指标，该现象阳性的患者术后闭眼时眼球能够上转，减少术后角膜的暴露，在上睑下垂术后护理中起到重要作用。但有部分患者术前Bell现象阳性，术后转阴或可疑阳性，多出现于上睑提肌短缩矫正上睑下垂。本组5例患者术后早期出现Bell现象可疑阳性，但术后2周全部恢复正常。其可能的原因：①CFS是走行于上睑提肌深面上直肌表面的结缔组织鞘，手术操作时可能会牵拉刺激到上直肌，引起上直肌麻痹，出现暂时性的功能障碍；②剥离CFS过程中深面出现出血水肿组织压迫，引起暂时性的功能障碍；③术后患者术区疼痛，不敢用力闭眼，引起暂时性的功能障碍。

总之，虽然该方法已较多地运用于临床，但联合筋膜鞘的研究仍处于初期阶段，尚存在很多问题，如联合筋膜鞘悬吊的力量来源，如何减少对结膜上穹窿部的剥离及对上直肌的牵拉刺激，如何简单准确定位联合筋膜鞘，如何减少并发症的发生，儿童重度上睑下垂患者能否进行联合筋膜鞘手术等，需要进一步的研究探讨。