全髋关节置换术与双极人工股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折的疗效比较

郑勇 史法见 赵晓龙 胡茂华

股骨颈骨折临床较常见，绝大多数为老年患者。因老年患者骨质疏松，基础疾病较多，治疗上存在一定难度[1-3]。股骨颈骨折由于血供破坏，易发生股骨头缺血性坏死和骨折不愈合[4-5]。所以对于老年患者，多采用关节置换手术进行治疗[1,3,5]，可保证患者术后早期进行功能锻炼和下地活动。但是，由于目前关节置换方法较多，如全髋关节置换术、双极股骨头置换术等，各种方法的优劣尚无定论[3-6]。我们对70例老年患者分别采用全髋关节置换术和双极人工股骨头置换术治疗股骨颈骨折，比较了这两种方法的疗效，具体报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2015年1月至2018年3月，我院收治的股骨颈骨折老年患者70例，其中男性33例，女性37例。年龄67～88岁，平均年龄(73.87±9.72)岁。采用全髋关节置换术治疗40例，双极人工股骨头置换术治疗30例。

纳入标准：①年龄大于65岁，股骨颈闭合新鲜骨折患者；②可耐受手术，无手术禁忌证；③患者及家属知情同意。排除标准：①病理性骨折、陈旧性骨折、开放性骨折的患者；②合并其他部位骨折的患者；③脑外伤患者；④伤前髋关节功能活动受限的患者；⑤合并重要器官损害，无法耐受手术的患者；⑥长期应用激素的患者；⑦依从性差，无法完成随访的患者；⑧其他不符合纳入标准的患者。

1.2 手术方法

所有患者均于伤后1～3 d完成手术，并且请相关科室会诊，稳定患者基础疾病。术前0.5 h静脉滴注头孢二代抗生素预防感染。

1.2.1全髋关节置换术

采用腰硬联合麻醉。患者侧卧位，患髋及患侧下肢常规消毒铺巾。取患髋后外侧切口(改良Gibson入路)，长约13 cm，切开皮肤、皮下组织，顺纤维走向切开臀大肌，显露大粗隆、臀中肌及外旋肌群。牵开臀中肌，于附着处切断外旋肌群及部分臀小肌，切开后关节囊，显露股骨颈骨折部位。取出股骨头，测头径。于小粗隆上约1.5 cm处保留股矩截除股骨颈残端。切除股骨头圆韧带及髋臼窝内纤维结缔组织及盂唇，按髋臼解剖位(外展45 °、前倾10 °)，依次用髋臼锉打磨髋臼软骨至软骨下骨广泛渗血。根据测量的股骨头直径，选取合适的试模放入髋臼测试，测试位置以及大小合适后钻固定孔，冲洗髋臼。依解剖位打入大小合适的聚乙烯杯(根据股骨头直径测量结果)，测试稳定后，股骨侧截骨端开口器开髓。依次扩髓，之后用髓腔锉以前倾10 °扩髓，平台锉打磨骨矩残端，放头颈试模，复位关节假体，被动活动关节稳定，活动度好。冲洗股骨髓腔，前倾10 °打入股骨假体柄，测试稳定。再次放入头颈试模测定关节张力及下肢长短，将合适大小的小头置入。复位关节，见被动曲伸、旋转关节稳定，活动度好，无关节周围阻挡、撞击。冲洗创面，查无活动性出血，放引流管。缝合切断的外旋肌群于臀中肌大粗隆止点处，缝合臀大肌，逐层缝合关闭切口。

1.2.2双极股骨头置换术

麻醉方法、手术体位、手术入路同全髋关节置换术。切开后关节囊，显露股骨颈骨折处。取出股骨头，测头径。于小粗隆上1.5 cm处保留股矩截除股骨颈残端。切除股骨头圆韧带残端。股骨颈截骨端开口器开髓，依次手动股骨扩髓，之后用髓腔锉以前倾10 °扩髓，平台锉打磨骨矩残端，放头颈试模以及合适外杯，复位关节假体，被动活动关节稳定，活动度好。冲洗股骨髓腔，于前倾10 °打入股骨假体柄，远端中置器，测试稳定。再次放入头颈试模测定关节张力及下肢长短，置入合适的小头及外杯。复位关节，见被动屈伸、旋转关节稳定，活动度好，无关节周围阻挡、撞击。冲洗创面，查无活动性出血，放引流管。缝合关节囊，缝合切断的外旋肌群于臀中肌大粗隆止点处，缝合臀大肌及髂胫束，缝合皮下组织，可吸收线皮内缝合闭合伤口。

1.3 术后处理

所有患者术后2 d拔除伤口引流管。术后3 d X线摄片。患者术后双腿膝间夹枕，防止关节后脱位。所有患者术后7 d内卧床，床头可适度摇高30 °～45 °。术后7 d无负重下地活动。术后2周改为部分负重，之后在患者疼痛能够忍受的范围内逐渐增加患肢负重直至完全负重。所有患者术后3个月均达到完全负重。

1.4 观察指标

比较两组患者手术时长，术中出血量，术后总引流量，术后1个月、3个月时的VAS评分[7]，术后并发症发生率，以及术后3个月时的髋关节Harris评分[8]。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者围术期情况比较

全髋关节置换组手术时长、术中出血量、术后总引流量分别为(113.22±9.05)min、(312.75±61.94)mL、(418.25±91.17)mL；双极人工股骨头置换组手术时长、术中出血量、术后总引流量分别为(89.81±6.51)min、(172.67±40.40)mL、(251.00±50.81)mL。两组相比，双极人工股骨头置换组手术时长较短、术中出血量较少、术后总引流量较少(P<0.05)。

2.2 两组患者术后情况比较

所有患者术后均随访3个月。全髋关节置换组术后1个月、3个月时的VAS评分以及术后3个月的髋关节Harris评分分别为2.38±0.27、1.95±0.34和83.94±4.23；双极人工股骨头置换组术后1个月、3个月的VAS评分以及术后3个月的髋关节Harris评分分别为2.24±0.52、1.87±0.28和82.96±4.50。两组无统计学差异(P>0.05)。

全髋关节置换术组有1例患者出现关节脱位，后经闭合复位后至末次随访无再次发生；双极股骨头置换术组无患者发生关节脱位。两组患者均未出现伤口感染、假体周围骨折等并发症。

3 典型病例

典型病例1：女，76岁，因跌伤后右髋疼痛，活动受限8 h入院。入院诊断为右侧股骨颈骨折(Garden Ⅲ型)。入院后完善术前检查后行右全髋关节置换术。术后患肢功能恢复良好(图1)。

A：术前；B：术后1个月；C：术后2个月A: Before operation; B: 1 month after operation;C: 2 months after operation图1 典型病例1Fig. 1 Typical case 1

典型病例2：男，79岁，跌伤后右髋疼痛，活动受限1 d入院。入院诊断为右侧股骨颈骨折(Garden Ⅳ型)。完善术前检查后行右人工股骨头置换术。术后患肢功能恢复良好(图2)。

A：术前；B：术后1个月；C：术后2个月A: Before operation; B: 1 month after operation; C: 2 months after operation图2 典型病例2Fig. 2 Typical case 2

3 讨论

股骨颈骨折因为其解剖特点极易发生骨折不愈合以及股骨头缺血性坏死[9-10]。所以目前针对老年股骨颈骨折一般采用关节置换术进行治疗[11-14]。而对于采用全髋关节置换术还是双极股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折尚无定论，本研究针对两种手术方法的术中、术后指标进行分析，探讨两种治疗方案的优劣。

全髋关节置换术是目前临床上最为成熟的关节置换手术之一。19世纪开始，人们就已经探索人工全髋关节置换术。随着材料的改进，并发症逐渐降低。20世纪60年代，采用了金属股骨头与聚乙烯髋臼杯，减轻了假体面的摩擦，从而延长了假体使用时间。使用骨水泥固定假体，使得假体稳定性得以提升，保证患者早期下地活动。双极人工股骨头置换术是半髋关节置换术的一种。由于髋臼侧不进行假体置换，所以易出现关节面磨损。20世纪60年代，Austin-Moore以及Thompson对股骨头假体的大量应用，发现髋臼磨损严重，甚至可以造成髋臼穿透，使得疗效减低，患者髋关节功能严重受限，再次翻修非常困难。Hausan等对股骨头假体进行了改进，采用双极股骨头假体，即在金属股骨头假体上连接聚乙烯杯，髋关节小范围活动均是金属与聚乙烯杯之间的摩擦，只有较大范围的髋关节运动，才会在聚乙烯杯与髋臼面进行摩擦。所以双极股骨头假体大大降低了髋臼磨损程度，使得假体寿命得以延长。

目前老年患者逐渐增加，股骨颈骨折发病率升高。由于老年患者较年轻患者预期寿命较短，所以临床上对于老年股骨颈骨折，既可以采用半髋关节置换术也可以采用全髋关节置换术[15-18]。目前国内外关于这两种手术方法的疗效比较尚存在一定程度的争议。

Boukebous等[13]分析在老年股骨颈骨折患者中进行全髋关节置换术或者半髋关节置换术的术后并发症。采用回顾性研究，纳入193名患者(139名女性，54名男性)，其中98例采用双极股骨头置换术，95例采用全髋关节置换术。平均随访时间为24.2个月。结果发现股骨头置换术患者有15例发生术后并发症，其中10例为后脱位。全髋关节置换术患者有3例后脱位和4例感染。两组患者术后1年死亡率没有统计学差异。范磊等[15]探讨双极人工股骨头置换术与全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的疗效，纳入80例患者，结果发现双极股骨头置换术组手术时间、术中出血量、术中输血量、住院率和住院费用均显著低于全髋关节置换术组，随访结束时Harris总分也显著低于全髋关节置换术组，但全髋关节置换术并发症发生率较低。他们认为双极股骨头置换和全髋关节置换均可在短时间内达到显著的临床疗效，全髋关节置换术术后并发症发生率较低，而双极股骨头置换手术创伤低、费用适中。Hedbeck等[16]对一项随机对照试验进行了为期4年的随访，纳入120名患者。比较双极股骨头置换与全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折术后髋关节功能情况，髋关节功能采用Harris评分。结果发现全髋关节置换术患者Harris评分更高，生活质量更好。朱益华等[17]比较全髋关节置换术和双极半髋关节置换术治疗老年人股骨颈骨折的临床疗效。纳入114例患者。结果两组患者手术时长、Harris、Merle d’Aubigne和Postel评分无统计学差异，而双极股骨头置换组术中出血量较少。

本结果显示，全髋关节置换术手术创伤较大，手术时间长、术中出血量和引流量较多。在术后3个月内，两种手术方法的疗效无明显统计学差异。所以我们认为，两种手术方法治疗老年股骨颈骨折均能获得满意疗效，但由于全髋关节手术创伤较大，故对于基础疾病较多，或者手术耐受能力较差的患者，建议还是行双极股骨头置换手术。