湿性敷料结合造口袋在腹部肠瘘伤口中的应用

霍 蕊,朱莹莹，刘静静

(蚌埠医学院第一附属医院胃肠外科，安徽 蚌埠 233000)

胃肠道手术后由于患者消瘦、糖尿病、高龄等原因，伤口或吻合口愈合不良，而发生肠瘘，肠瘘是腹部手术后严重并发症之一，肠瘘可分为外漏内漏，当发生肠外瘘，瘘口处每天有大量伤口渗液或消化液渗出，多为酸性粘液或碱性粘液, 如不及时清除，漏出液会对瘘口周围皮肤造成持续的不良刺激，最终会导致瘘口周围皮肤糜烂、溃疡, 形成异味，使患者痛苦不堪，给肠外瘘患者带来了生理、病理以及心理上的一系列变化。传统的方法是通过外科医生换药，来保持伤口及周围皮肤的清洁干燥，由于渗出比较多、气味比较重，所以医生的工作量较大，患者身上异味难闻，伤口及引流管周围的皮肤长期受到渗出液的刺激，发生糜烂、破溃，患者非常疼痛，渗出量只能通过脏的敷料、衣物、被褥等估算。如何有效的收集渗液，减轻患者的疼痛，减少医护人员的工作量，促进腹部切口、引流管周围、瘘口和瘘口周围皮肤的有效愈合，是临床医护人员所面临的难题。笔者2015 年12 月至2019 年5月对我科室12 例腹部手术后发生肠外瘘伤口(尤其是小肠外瘘)，给予湿性敷料结合造口袋的护理方法收集渗出液，使发生肠外瘘的患者尽快适应新的护理治疗方式，促进了瘘口处皮肤的快速愈合，减少并发症、降低住院时间，经精心护理取得了满意效果。报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 患者12例，9例男性、3例女性；年龄在45～ 76 岁之间，平均59.6 岁；其中合并慢性支气管炎1例，冠心病 1 例，高血压1例，肺气肿1例，糖尿病 2例。文化程度: 中专1 例，高中2例，初中1例，其余为小学及以下文化水平。大部分患者为术后7～10天开始出现吻合口瘘，吻合瘘出黄色稀便样液体从引流管及引流管周围流出，每天约500～1500毫升，这些瘘出稀便污染腹部伤口、使其引流管周围皮肤发红、坏死，并面积逐渐扩大,见图1。

1.2方法

1.2.1心理护理 选择发生腹部肠瘘伤口患者，主要采用讲解﹑演示的方法帮助患者了解湿性敷料结合造口袋治疗模式。通过已经实施湿性敷料结合造口袋患者的成功案例的图谱，医生和责任护士一起向患者讲明使用湿性敷料结合造口袋的必要性。

1.2.2切口护理，收集渗液 由医师或护士正确为患者佩戴湿性敷料结合造口袋，指导患者及家属掌握瘘口处皮肤及引流量的观察、护理方法、处理瘘口处伤口用品的技巧。在床边手把手教会患者家属更换湿性敷料及造口袋的方法与技巧，教会患者家属倾倒渗液及计渗出液量的方法。①洗手(七步洗手方法)、戴口罩，准备好所需物品 ( 酒精消毒棉球、生理盐水棉球、换药碗及镊子、生理盐水250毫升、根据伤口及周围皮肤情况准备合适的湿性愈合敷料如康惠尔透明贴、根据渗出液的情况准备合适的造口袋、防漏膏、尺子、剪刀等) ; ②患者取平卧 ，将伤口敷料取下放在垃圾袋；更换时注意：一只手接触伤口敷料，另一只手按着皮肤，小心更换，避免损伤瘘口周围皮肤; ③瘘口周围正常皮肤使用酒精棉球消毒，用0.9 %Nacl清洗瘘口及瘘口处已破损的皮肤，去除坏死组织，生理盐水棉球搽干(图2-A)，评估瘘口周围伤口情况，依据TIME原则[1]，选择合适的湿性愈合敷料，瘘口周围涂防漏膏(图2-B)；④用尺子测量或目测引流管及瘘口周围伤口大小，依据大小选择康惠尔透明贴型号，根据瘘口排出物的性质选择合适的造口袋；⑤根据瘘口形状、瘘口大小、局部引流管情况，裁剪康惠尔透明贴中心孔及造口袋底盘，开口一般比瘘口大 1～2 mm；⑥根据瘘口周围情况，运用TIME原则，选择使用合适的湿性愈合敷料处理瘘口周围的伤口及皮肤，然后在瘘口周围涂防漏膏，将惠尔透明贴紧密贴在引流管及瘘口周围的皮肤上，轻轻按压，不留皱褶(图2-C);⑦粘贴造口袋前，再次检查引流管及瘘口周围湿性敷料，确保干洁；⑧再次沿瘘口周围涂防漏膏。去除造口袋底盘的衬纸，从下向上黏贴造口袋，然后将造口底盘的内圈按平紧密贴在湿性敷料上，由内向外将造口底盘轻轻按压，不留皱褶(图2-D)，见图2。

1.2.3保持有效引流 康惠尔透明贴中心孔及造口袋底盘的裁剪要合适，不可过小否则容易导致引流不畅，如有引流管、腹腔冲洗、负压吸引，先分离关冲洗液，然后分离引流管、负压吸引接口，在修剪黏贴造口袋底盘时要考虑袋囊的的方向要向下，尽量使漏出液自然流入造口袋的袋囊内，造口袋底部排放口确认关闭，若有引流管不能关闭，用绳子系紧。当渗出液达到造口袋1/3满时要及时倾倒，并测量记录渗出液的量和性质；在晚上睡觉时，造瘘袋下端可接引流袋避免多次倾倒，避免影响患者及家属的睡眠质量。

1.2.4注意事项 (1)能进食者均衡饮食，注意补充营养，平时多吃新鲜的水果、蔬菜，注意多饮水。(2)注意避免提举重物、用力咳嗽等使腹压增高的活动。(3)沐浴时注意用防水胶布在造口底盘处黏贴一周，固定好，避免水分渗入底盘，沐浴后去除防水胶布，擦干瘘口周围皮肤若底盘渗漏要及时敷料及更换造口袋等。

2 结果

12 例患者使用湿性敷料结合造口袋刚开始每日引流量、性状没有变，但舒适度、满意度均较高，在院期间肠外瘘周围皮肤保护良好，且逐渐好转，缩小瘘口周围皮肤红肿以及坏死范围，使患者及其家人对医护人员比较满意和信赖，并能积极配合医护人员的治疗和护理。5例患者引流量逐渐减少，瘘口闭合后腹部伤口及窦道愈合出院，3例患者腹部伤口愈合，肠瘘再次手术后治愈，2例患者基本病情稳定戴造口袋出院回家，2例患者由于身体一般状况差，腹壁局部伤口好转哈偶，患者自动出院。

3 讨论

3.1湿性敷料结合造口袋在腹部肠瘘伤口中应用的意义 湿性愈合敷料结合造口袋收集肠外瘘的渗液效果显著，提高患者及家属的生活质量、增强其战胜疾病回归社会的信心；减少了医生大量频繁的换药次数，医生对护士工作比较认可；减少了护士更换被服的工作量，间接节约了医疗资源，扩大了护理服务的范畴，提升了护理专业内涵。

3.2湿性愈合理论原理 传统的伤口愈合认为，保持伤口敷料清洁干燥，敷料浸湿有利于细菌的生长，不利于伤口的愈合，伤口的愈合需要在干燥和有氧气环境下完成。在临床工作中我们发现在干燥环境下伤口比较容易脱水、结痂，生长因子丢失，上皮细胞爬行缓慢，愈合速度缓慢[2]。1962年Winten[3]、1963年Hinman[4]分别在猪体组织和人体组织研究发现，烧伤或烫伤后形成的水疱如果不给予刺破，其伤口愈合时间比刺破伤口愈合时间缩矩50 %，这潜在的说明：湿性环境有利于上皮表层细胞增生移行、有利于爬皮，因湿性环境保留了生长因子、干扰素、各种酶等，促进伤口的快速愈合。上述发现奠定了湿润创面愈合理论基础，并提出伤口湿性愈合理论[5]，由此在全球生产出第一块密闭性湿性敷料。医护人员运用这一理论治疗慢性四肢及腹部伤口，使伤口愈合时间缩短，患者痛苦减轻，潜在并发症发生减少，缩短了患者经济负担及医护人员工作量。

湿性愈合具有如下特点[6-7]：①湿性敷料为伤口提供密闭的恒温环境(37 ℃)，有效的维护伤口底部的湿润、避免伤口结痂，保护伤口周围皮肤的干燥。②在湿性接近人体温度的恒温环境下，有利于坏死组织的自身溶解、肉芽组织的代谢增生、各种酶及生物活性因子的释放，处进上皮细胞增生移行；保护患处皮肤组织的神经末梢，减轻了由于皮肤神经末梢受刺激而引起的疼痛；减少局部皮肤纤维组织形成，减少瘢痕。③湿性密闭的愈合环境能调节氧的张力，促进新生毛细血管形成、改善局部微循环、促进渗出液的吸收。④湿性愈合敷料中的藻酸盐的钙盐结构，与伤口渗出液接触后发生钙钠离子交换，能够促进伤口止血。⑤湿性愈合敷料可以保护伤口，换药时避免肉芽组织及伤口机械性损伤，减轻换药时的疼痛。

3.3湿性敷料的选择 按照伤口的受污染程度可以将伤口分为清洁伤口、洁-污染伤口、污染伤口；按伤口的颜色可以将伤口分为黑色、黄色、红色、粉红色的伤口。根据伤口及患者的不同情况，运用TIME原则选择合适的伤口湿性愈合敷料。临床常用的伤口湿性愈合敷料可分为水凝胶敷料(清创胶)、水胶体敷料、聚氨酯泡沫敷料、亲水纤维银、藻酸盐类敷料、藻酸银离子敷料等不同的敷料，不同的湿性敷料具有不同的功效。

水凝胶的成分含90 %以上的水分，主要适用于有黄色或黑色有腐肉的伤口，对外漏的骨骼和筋膜有一定的保护作用，而渗液较多的伤口则不主张使用，可浸软伤口周围皮肤。3-D发泡高分子材料聚氨酯泡沫敷料能快速垂直吸收大量的伤口渗出液，并将液体锁住，对于伤口有大量渗出的患者非常适用。藻酸盐类敷料的主要成分是从海藻提出的生物纤维，能够吸收自身重量18～20倍的渗液，溶解后形成凝胶可保护伤口处进愈合，在临床主要适用于高渗性伤口，也可用于填充各种窦道，由于溶解后形成凝胶不可整体取出，所以不可用于与腹腔及人体其他腔隙相通的伤口；藻酸银离子敷料在藻酸盐的基础上可以有效抗菌。

由于我们处理的伤口肠瘘液较多，且为污染伤口，在使用该技术之前，腹部引流管口及周围皮肤大部分为感染、腐烂、坏死的伤口，因此我们选择的湿性敷料不仅具有提供密闭的湿性环境、促进伤口愈合，保护皮肤，还具有吸收大量渗出液，对于腹部渗漏、肠瘘，尤其是小肠外瘘伤口，我们大多使用水凝胶、藻酸盐类、水胶体(透明贴)敷料。尤其是水胶体(透明贴)敷料还具有使用方便，打开即贴，具有透气、防水、无过敏特点，薄而舒适、顺应性好[8]。湿性敷料可以有效的治疗周围皮肤的红肿、糜烂，同时可以形成密闭的环境保护皮肤；造口袋的设计和生产主要是为了各类造口患者收集排泄的粪便和尿液的，造口袋在临床工作和造口患者的日常生活中用于收集从人工造口排出的尿液或粪便[9]，已经证实非常有效。将湿性愈合敷料结合造口袋收集肠外瘘伤口的渗液，避免了渗出液对局部瘘口周围皮肤的不良刺激，保持了瘘口或管口周围局部皮肤的完整性， 减轻了患者的疼痛，基本解决了患者身上异味的问题，提高了患者及家属的生活质量。造口袋收集了漏出液，避免渗出液污染伤口敷料和床单被服，减少医生的换药次数和护理服务的时数，降低更换敷料直接及间接医疗成本[10-11]。使用透明的造口袋可以清楚的观察渗出液的颜色及准确记录渗出液的量，为患者的补液提供了准确的数据。湿性敷料结合造口袋可及时清除滞留于渗漏周围皮肤处的肠黏液，避免肠瘘液对皮肤的刺激，有利于观察周围局部皮肤及瘘口情况；剪裁合适的造口底盘大小可以防止渗漏，避免瘘口流出的液体污染腹部伤口。

3.4湿性敷料结造口袋应用效果 湿性愈合理论应用于临床，遵循TIME原则[1]。TIME原则是2002年Sibbald等学者提出，主要是指：T 清除创面的坏死组织，I 控制感染，M 维持创面的湿度平衡，为组织创面的愈合提供适合温度和适度的条件，E促进伤口的上皮爬行。根据伤口分期运用TIME原则，以更好的对伤口进行评估和处理，促进伤口的愈合。熟练地对伤口进行消毒、清洗、去除坏死组织，以及造口袋的使用技巧、操作流程，这不仅需要我们医护人员胆大心细、沉着冷静，更需要专科培训。

通过对我院2015～2019年12例护理患者应用湿性敷料结合造口袋技术，效果满意。在腹部渗漏伤口中应用湿性敷料结合造口袋，可有效收集瘘口及引流管周围渗液，减少瘘口渗出液对伤口和周围局部皮肤的刺激，减轻了患者的疼痛，提高了生活质量，减少异味，维护患者的自尊。同时提高了患者对医护人员的满意度，扩大了护理服务范围，提升了护理专科内涵。通过培训学习，该技术有望在临床进一步推广。