眼部转移性肾透明细胞癌5例临床病理分析

郅玲然，蔡凤梅，李元朋，钱 薇，焦向宁

眼部转移癌通常来源于肺癌和乳腺癌转移，鲜有肾透明细胞癌眼部转移的报道[1]。转移性眼部肿瘤可先于原发肿瘤发生，或与原发肿瘤同时发生，或于原发肿瘤切除后数年发生。来源于肾透明细胞癌的眼部转移癌一般发生于肾癌切除术后数年至数十年。本文回顾性分析5例肾透明细胞癌眼部转移患者的临床病理特征，以提高眼科与病理科医师对其的认知水平。

1 材料与方法

1.1 材料收集陕西省西安市第四医院2012年3月～2016年11月经手术切除的5例眼部肾透明细胞癌转移患者的临床、病理资料。患者发病年龄42～68岁，平均59岁。其中男性4例，女性1例。位于左眼3例，右眼2例。肾癌全肾切除术后至发生眼部转移癌的间隔时间为10～23年，平均间隔14.4年(表1)。

表1 5例肾透明细胞癌眼部转移患者的临床资料

1.2 方法手术切除标本均经10%中性福尔马林固定12～24 h，进行病理观察，常规取材，石蜡包埋，脱水，制片，HE染色，光镜下观察眼部转移性肾透明细胞癌的组织病理学特征。免疫组化采用EnVision两步法检测肿瘤组织CKpan、vimentin、CD10、CAIX、CK7、CK20、EMA、CEA等抗体的表达。

2 结果

2.1 病理检查眼观：肿瘤组织呈结节状或不规则块状，缺乏包膜，大小1.2 cm×1 cm×0.8 cm～4.0 cm×3.5 cm×3 cm，切面灰白间灰红色，局部灰黄色，质中偏硬。镜检：低倍镜下肿瘤细胞呈弥漫片状排列或呈小巢状、梁索状，排列于骨骼肌及纤维间质内，瘤巢与周围组织界限清楚，缺乏包膜(图1)。高倍镜下肿瘤细胞胞质透亮，部分细胞胞质略嗜酸，核居中或偏位，核仁不明显，肿瘤富于纤细纤维间质及血管(图2)。

2.2 免疫表型肿瘤细胞中CKpan、vimentin、CD10(图3)、CAIX(图4)、EMA均呈阳性，CEA、CK7、CK20、HMB-45、SMA、CD117均呈阴性，Ki-67增殖指数5%～10%。

2.3 病理诊断5例均为眼部转移性肾透明细胞癌。

3 讨论

肾细胞癌是起源于肾小管上皮的恶性肿瘤，是最具侵袭性的泌尿系统肿瘤之一，约占成人恶性肿瘤的3%，约占肾恶性肿瘤的85%。按国际泌尿外科病理学会的最新分类，肾细胞癌主要分为透明细胞、乳头状和嫌色细胞等亚型，其中以透明细胞亚型最常见，占肾细胞癌的70%～80%，多发年龄50～70岁，男女比为2 ∶1，约1/3患者在初诊时即已发生转移，且通常为多发性转移，孤立转移较少见，仅占肾切除术后1.5%[2-3]。本组5例患者3例为孤立性转移，2例伴有其他部位转移。肿瘤转移与原发肿瘤Fuhrman分级密切相关，分级越高转移的可能性越大，最常见转移部位为肺(75%)、肝(40%)、骨(40%)、脑[4-7]，以往文献报道也可发生尿道、膀胱、胰腺、甲状腺及乳腺等部位转移[2,8-9]。由于眼眶解剖部位特殊，转移至眼眶的肿瘤罕见，据文献报道其发生率为1%～3%，最常见的来源于女性乳腺癌和男性肺癌，其次为来自于胃肠道和甲状腺的癌转移[10-11]。肾透明细胞癌眼部转移极为罕见，其临床表现无特异性，可表现为眼部肿胀不适，眼球突出、眼位异常、眼压增高、视力下降、复视、眼球运动受限、头痛等症状[12-14]。肉眼可见肿瘤界限清楚，缺乏包膜，切面灰白间灰黄色，可伴有出血，质地中等。镜下显示肿瘤细胞边界清晰，胞质丰富，透明或略嗜伊红，核呈圆形或卵圆形。瘤细胞排列呈腺样或实性巢状，巢周有薄壁血管围绕。本组男性4例，女性1例；发病年龄42～68岁，平均59岁；3例表现为眼部肿胀，1例表现为眼球突出，1例表现为眼睑新生物；3例来自于左肾癌转移，2例来自于右肾癌转移，且均发生同侧眼部转移。肾癌患者全肾切除术后至发生转移间隔时间为3个月～37年[14-15]。McNichols等[16]报道506例肾细胞癌中有11%患者在肾切除术后10年复发，本组5例患者原发至出现转移间隔时间均在10年以上，因此肾细胞癌患者需建立长期随访。

①②③④

眼部转移性肿瘤依靠临床特征与影像学检查与原发性肿瘤鉴别较为困难，确诊依赖于肿瘤活检病理诊断。眼部转移性肾透明细胞癌需与以下肿瘤鉴别：(1)具有透明细胞特征的汗腺癌，癌细胞胞质空泡化，并可见小导管，常呈弥漫片状排列，不同于透明细胞癌的巢、团状排列。免疫组化细胞表达CKL、CK19、CEA和EMA，而肾透明细胞癌相对特异性标志物CD10呈阴性。(2)睑板腺癌，癌细胞排列呈腺泡状、巢状或条索状，胞质透明，含有脂质空泡，并有明显的大核仁，肿瘤具有皮脂腺分化特征，即非典型扇贝状核和微泡状胞质，免疫组化标记CD10阴性。(3)恶性血管周上皮样细胞肿瘤，形态学与肾透明细胞癌有重叠，但PAS染色阳性，免疫组化标记HMB-45、Melan A均阳性，CD10、RCC均阴性，可资鉴别。(4)身体其他部位具有透明细胞特征的肿瘤转移至眼部，如透明细胞性肝癌、肾上腺癌的眼部转移，患者均具有相应的病史体征，结合术后病理及免疫组化结果可资鉴别。

转移性肾癌预后差，5年生存率低于10%[17]，治疗以局部手术切除为主，缓解症状，辅助内科治疗。目前关于转移性肾癌的药物治疗方法主要有以下几种：(1)细胞因子疗法：TNF-α和IL-2是人体免疫系统中重要的淋巴因子，两者通过调控细胞因子网络而达到抗肿瘤的作用；(2)靶向药物治疗：包括酪氨酸激酶抑制药舒尼替尼、索拉非尼；雷帕霉素靶蛋白抑制剂替西罗莫司及依维莫司；HGF/c-MET信号通路阻断药卡博替尼；(3)免疫治疗：PD-1、PD-L1抑制剂为近年恶性肿瘤治疗的研究热点，为晚期肾癌患者带来新希望；其中包括应用乐伐替尼和卡博替尼的多靶点酪氨酸激酶抑制剂，以及抗血管内皮生长因子抗体抑制肿瘤血管生成；mTOR抑制剂替西莫司和依维莫司；PD-1和PD-L1抑制剂尼伏单抗的免疫靶向治疗。