神经内镜治疗丘脑出血破入脑室并梗阻性脑积水治疗体会

杨晓 刘永贵 祁发茂

据临床调查统计，我国每年血性脑卒中发生率占卒中总发生率的23.4%，而在出血性脑卒中患者中有46%在发病1-5年内出现死亡或残疾，因此，出血性脑卒中是一种高致残致死率的威胁人们健康的重大疾病[1]。而丘脑出血在出血性脑卒中十分常见，发生率约占15%，丘脑出血后多发生破入脑室，形成三脑室、中脑导水管、四脑室铸型及血肿压迫三脑室、中脑导水管出现梗阻性脑积水，目前，临床治疗主要通过脑室外引流排出脑室积血，治疗脑积水，缓解患者病情，但脑室铸型血肿、丘脑血肿引发的梗阻性脑积水采用脑室外引流、腰大池引流等方式效果有限;且传统开颅手术创伤大、清除脑室血肿效果并不理想[2]。而我科于2019年1月开始针对丘脑出血破入脑室并梗阻性脑积水采用神经内镜手术治疗，取得良好效果。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析云南省德宏州人民医院神经外科在2019年1月至2019年6月救治的4例丘脑出血破入脑室并梗阻性脑积水患者临床资料，其中有3例男性，1例女性，患者年龄区间：36-72岁，平均年龄（67.84±5.35）岁。4例患者丘脑出血量较大，三脑室中脑导水管受压，脑室外引流处理无效，其中1例患者先后3次行脑室穿刺脑室外引流、1次腰大池引流，丘脑血肿未消散，中脑导水管未通畅，脑积水反复出现;其他3例患者，行脑室穿刺脑室外引流后丘脑血肿及脑积水未消失。

入组标准：经头颅CT检查确诊为丘脑出血破入脑室并梗阻性脑积水;排除标准：经CTA检查排除动脉瘤患者、脑血管畸形患者、肝肾功能疾病患者、合并其它器官器质性病变患者、精神疾病障碍患者。研究在4例患者家属知情同意下展开，且研究经过我院伦理委员会批准。

1.2 方法

4例患者均接受神经内镜治疗，详细过程如下：予以患者全身麻醉，患者采取仰卧位，中线旁冠状缝前做L型切口，行小骨瓣开颅，骨窗大小为2.5×2.5CM，利用组织导管扩张器穿刺侧脑室，神经内镜下清除脑室及丘脑血肿，采用双极电凝对责任血管止血，放置脑室引流（带引流功能的脑室型有创颅内压监测探头或一次性脑室外引流管），剥离骨膜修补硬脑膜，复位骨瓣后固定;术后接受常规CT检查，发现残留血肿通过尿激酶冲洗引流处理，并监测颅内压[3]。

2 结果

4例患者均成功救治，其中1例經3次脑室外穿刺引流手术及1次腰大池引流治疗，脑积水不缓解的患者，采用神经内镜治疗，清除丘脑血肿及脑室外引流术处理后，脑脊液循环恢复，脑积水消失，病人得以稳定，目前康复治疗中;其余3例患者采用神经内镜治疗，清除丘脑血肿、脑室血肿及脑室外引流术处理后脑积水消失，病人恢复较好。

3 讨论

临床治疗丘脑出血破入脑室并梗阻性脑积水中发现，治疗效果受血肿清除效果以及颅内压控制效果的影响，丘脑血肿、水肿的存在是压迫形成脑积水的重要原因，丘脑出血破入脑室系统，血肿压迫中脑导水管、三脑室或脑室系统铸型血肿造成梗阻性脑积水，梗阻性脑积水无法消除，颅高压得不到缓解，患者生命时刻受到威胁。彻底清除血肿、恢复正常脑脊液循环，消除脑积水，使患者病情得到缓解，并减少血肿分泌毒性物质对脑神经的继发性损伤，可有效降低致死率与致残率。但常规治疗中采用的脑室外引流术、腰大池引流术，效果有限，由于无法及时有效清除脑室铸型血肿、丘脑血肿，导致梗阻性脑积水无法消除、颅高压症状得不到缓解，病人病情无法控制，预后较差[4]。

而随着神经外科“微创”时代到来，神经内镜治疗技术的出现为丘脑出血破入脑室并梗阻性脑积水治疗提供新的思路，神经内镜手术术野清晰，便于手术中精准操作，减少对脑室、脑组织的牵拉与损伤，术后并发症少、利于患者恢复。1806年，德国医师Philipp Bozzini发明了内镜，并首次提出通过人体的自然腔隙来为外科手术获得更好的视野的观念，在临床多个领域中应用，最早应用于脑室观察的内镜为膀胱镜，取得了良好效果，后将用于神经外科的内镜简称为神经内镜。神经内镜有两种类型，硬性内镜和软性内镜，神经内镜在照明与图像配合下获取清晰术野，具有手术视角广、创伤小、手术时间短的优势，且在治疗中可调整视角，移动灵活、便于操控[5]。利用神经内镜的清晰视野，精准清除血肿，控制丘脑出血责任血管，效果显著，本次研究中4例患者在接受神经内镜治疗前均接受脑室外引流术治疗，但治疗后病情未得到有效控制，利用神经内镜治疗快速有效清除血肿，使脑积水完全消失。

且目前临床上对于神经内镜治疗脑出血、脑积水的效果也给予高度肯定。如吕继博、谢勇、李泰等学者的研究中20例丘脑出血破入脑室并脑积水患者接受神经内镜治疗后，感染发生率得到控制，未出现再出血情况，引流时间明显短于常规脑室外引流患者。

综上所述，对于丘脑出血破入脑室并梗阻性脑积水，特别是丘脑出血较多脑室铸型血肿的患者，应将神经内镜治疗作为首选方法，经侧脑室清除丘脑血肿、脑室血肿，术中放置脑室外引流，术后监测颅内压，引流残余血肿，效果理想、确切，值得广大基层医院开展，可以挽救很多人的生命。

参考文献：

李茂雷，刘阳，刘清， 等.神经内镜下血肿清除术治疗中央型高血压脑出血[J].中国微侵袭神经外科杂志，2020，25（6）：273-274.

刁勋，董策，朱琳， 等.神经内镜在丘脑出血破入脑室手术中的应用[J].中国临床神经外科杂志，2019，24（9）：516-518.

周贤文，王莹，贾强， 等.神经内镜在丘脑出血破入脑室侧脑室外引流术中的应用研究[J].中外医学研究，2019，17（21）：23-24.

程月飞，王洪生，殷尚炯， 等.经颅超声辅助内镜下手术治疗高血压性丘脑出血的临床应用[J].河北北方学院学报（自然科学版），2019，35（12）：29-30.

李彦斌，曲鑫，王尚武， 等.神经内镜与微创穿刺手术治疗高血压脑出血的近期效果分析[J].中国脑血管病杂志，2020，17（3）：135-139.