新时期教学医院胃肠外科临床本科实习带教体会

陈轩

临床实习是医学生将自己所学医学理论知识与临床实践相结合，从理论走向实战的重要阶段。在此阶段，他们要训练各种专业基本技能，初步具备临床医生基本素质，为将来独立工作、服务患者打下基础。因此，临床本科医学生的实习带教工作在医学教育中起着举足轻重的作用。目前，由于医疗行业的快速发展，医疗环境的巨大改变，当前教学医院的临床本科实习面临巨大的挑战，实习效果差强人意，不少实习生不仅没有掌握常见病、多发病的诊治，连最基本的病历书写都不过关。笔者参与胃肠外科临床本科实习带教十余年，作为胃肠外科的教学秘书参与教学管理也有五年，对此深有体会。

1 胃肠外科临床本科实习面临的问题

1.1 一线医务人员层次多样，学习竞争大 教学医院胃肠外科临床一线医务人员除开本科室住院医生外，还包括本科实习生、研究生，住院医师规范化培训学员，专科医师培训学员，全科医师规培学员，进修生等，人员层次复杂多样，总数较多，有时甚至超过患者人数，自然难以保证每个人员都有独立管理病人的机会，其中尤以处于最底层的本科实习生明显，他们往往会沦为打杂、帮忙的角色，比如陪送病人做检查，取药。如果科室、医院的教学管理者没有引起重视并采取应对措施，时间一长本科实习生就会被边缘化，会打击他们实习的积极性和主动性。

1.2 考研的冲击 不管是出于对医学的执着追求还是面临就业带来的现实压力，考研几乎是每个临床本科生绕不过的坎。医疗行业的发展可谓是日新月异，医学知识的更新也远超其他行业，人们对健康的诉求也日渐提高，因而对临床医生的要求自然越来越高，用人单位对学历学位的要求也水涨船高。目前地市级医院进人一般都是硕士起步，好一点的医院甚至博士起步，再往上的医院甚至要211、985高校毕业生才接收。在全国，甚至全球范围内，医学对学历学位的要求都是最高的。在此情况下，刚经历了五年苦读的临床学子不得不继续奋战，所以有些医学院校在临床本科毕业生数量庞大的情况下还能研究生上线率远超50%也就不难理解。而当本科实习生们把绝大部分精力都放到考研上去了，实习的积极性、主动性下降，实习效果可想而知。

1.3 腔镜技术普及，实习生动手机会减少 微创是当代外科发展的两大方向之一，而腔镜技术在胃肠外科已经比较成熟，胃肠道的大多数手术可以在腔镜下完成。掌握腔镜手术需要有一定的开腹手术基础，还有学习曲线要渡过，而且腔镜手术团队需要长期磨合，不说只有一个月时间的本科实习生，就是三个月以上的研究生、规培学员都难以满足上述条件。加之医患关系紧张，带教老师在带教过程中承担着很大压力和风险，不时发生因学生实习而导致患者不满甚至投诉的情况，实习生直接参与临床操作的机会正在日趋减少。长期得不到上手术的机会，也会挫伤本科生实习的积极性和主动性。

1.4 医疗环境恶化，军心动摇 众所周知，我国的医疗环境日渐恶化，医患关系日趋紧张，伤医杀医事件频发，加上医护人员不时猝死，导致军心动摇，甚至很多医护人员都不愿意让自己的子女学医。理论学习时期老师的和风细雨，如沐春风，步入临床后画面就转换成疾风骤雨，甚至血花四溅。在血淋淋的事实面前，有不少医学生感到非常迷茫，进而退缩、放弃，打算毕业后直接改行。加之胃肠外科急诊多，工作强度大，而不少实习生都是独身子女，好逸恶劳。如此一来，实习的积极性和主动性也就无从谈起。

1.5 带教老师疲于奔命，有心无力 教学医院的临床医生，本来承担的临床工作就极为繁重，尤其是胃肠外科急诊多，胃肠道肿瘤手术多，临床工作就已经让医生不堪重负，还有同样繁重的科研、理论教学工作要完成，否则就无法晋升。除此之外，几乎绝大多数临床医生都要考虑病人来源，追讨费用，考虑药占比，耗占比，医保报销，继续教育，学术交流等等一系列的问题，还有多少精力能用于临床本科生的带教？胃肠外科有些研究生导师连自己的研究生都顾不上，就更不要说本科实习生了。所以不管本院教师是客观上没有足够的时间和精力，还是有部分教师主观上就不重视，对临床本科实习带教都存在投入不足的现象，往往就偷懒交给研究生、规培生、进修生来带教，然后不闻不问，带教质量难以保证。

2 胃肠外科临床本科实习带教经验

毛主席曾说：“世界上怕就怕‘认真二字”。对于本科实习带教同样如此，只有在战略上重视了，才能在战术上做到多措并舉，做好带教工作。

2.1 端正思想态度 一方面，要从根本上纠正带教老师对本科实习带教的轻视。本科实习是医学生从理论迈向实践的第一步，这一步没有走稳走好，将严重影响他们以后的发展，带教老师有责任也有义务做好领路人。另一方面，本科实习生也要端正态度，既然立志从医，就要不怕吃苦，苦练技艺，才能做好健康的守门人。无论考研还是考博，最后的落脚点还是做一名临床医生，实实在在为患者解除疾苦，如果做不到这一点，学历学位再高也只是纸上谈兵，有违初衷。

2.2 建立恰当的考评制度，严格要求 完善的考评制度是临床本科实习有效推进的有力保障。对于带教老师，我们需要建立带教标准，对老师的理论、技能水平进行评估，确保能胜任带教工作，同时要建立带教老师的定期培训制度，将带教工作标准化、规范化，避免让实习生形成不良习惯。对于实习生，也要严格进行形成性评价、出科考核，达不到标准的要敢于动真格进行处罚，确保达到实习目的。

2.3 坚持教学改革 美国的医学生在毕业时已经学习了上万的临床案例，而国内的医学教育还是以传统的理论讲授为主，导致与临床严重脱节，学生自主解决问题的能力极差。在临床实习带教中，我们坚持教学改革，通过采用标准化病人[1]，案例教学法（case based learning，CBL）、问题学习法（problem based learning，PBL）等切实有效的方法[2]，引导实习生树立循证医学（evidence based medicine，EBM）理念[3]，初步建立临床思维程序。至于具体技术性操作，只要有足够的动手机会，掌握起来其实比较容易。

2.4 建立沟通反馈机制 目前在临床本科实习过程中，带教老师和学生之间严重缺乏沟通。这一点上，我们借鉴了住院医师规范化培训过程带教老师与规培学员的互评机制，对学生的期望、需求以及实习过程存在的问题及时反馈，保证教学质量。同时，也让实习生感觉自己受到了尊重，有利于他们提高实习的积极性与主动性。

2.5 重视医学伦理和医德医风 在当前的“生物-医学-心理”模式下，医学伦理和医德医风的重要性日渐凸显。带教老师要做到为人师表，用自己在临床医疗工作中表现出的道德情操、价值取向、医学素养以及 敬业精神来潜移默化地影响学生，从而教育学生如何树立正确的工作态度和科学的人生观。要向学生灌输爱伤观念，教会学生换位思考，让学生学习和患者及家属沟通的方法和技巧，促进医患和谐。

总之，新时期教学医院临床本科实习生的实习面临诸多挑战，教学管理者、参与者应该多加关注，了解他们的需求。只有在战略上重视了临床本科实习带教工作，充分调动实习生的积极性和主动性，才能在战术上做到用心带教，多措并举，借助制度的力量，让实习生学以致用，切实学到知识，为以后独立工作和思考打下基础，确保医疗行业后继有人。

参考文献

李忠朋，包晓都，卓文方等.情景模拟教学在临床本科实习带教中的应用[J].继续医学教育，2019， 33（5）：38-40.

宋斌，陈娜，吴贵云等.CBL联合PBL教学法在骨科本科实习带教中的实践及探索[J].中国卫生产业，2018， 5：88-90.

刘坤，陈军，凌冰等.PBL教学法结合循证医学在本科实习医师带教中的探讨[J].中国继续医学教育，2018，10（33）：21-24.