以临床病例为导向的多学科整合教学法在武汉市某大型综合三甲医院神经内科临床实习教学中的应用

秦 川 张烁琪 尚 珂 王晓燕 田代实

1华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科，武汉，430030；2华中科技大学同济医学院附属同济医院放射科，武汉，430030；3华中科技大学同济医学院附属同济医院病理科，武汉，430030

神经内科是一门专业性很强的临床二级学科。与其他临床学科相比，神经内科知识较为抽象，涉及较多医学基础学科知识，病种复杂，加之特有的体格检查及定位定性诊断，临床医学生在学习的过程中容易产生畏难情绪，进而影响学习的热忱和效率[1-3]。实习教学是医学院培养合格医生的重要教学活动，是衔接所学知识和临床实践的桥梁，探讨切实有效的实习教学方法对临床医学本科生的教学尤为重要[4]。多学科整合教学是指打破学科边界，开展课程整合的教学方式[5]。病例教学法是以病例为基础的教学法，通过融合临床实际病例和教材理论内容，最终实现临床课程的教学目的[6]。我们在神经内科临床实习教学中尝试以临床病例为导向的多学科整合教学法，帮助临床医学生克服神经病学学习过程中的困难，提高临床实习学习效率。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

选取2016年9月-2018年6月于武汉某综合三甲医院神经内科实习轮转的30名本科生参与研究。将研究对象随机分为传统教学组和以临床病例为导向的多学科整合教学组(以下简称“整合教学组”)，每组15人。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分组及教学方式。对照组，即传统教学组，以教师为主体，在日常的教学查房中由神经内科教师系统讲授神经内科常见疾病的概念、发病机制、诊断和治疗流程。试验组，即整合教学组。①展示临床常见病例和疑难病例。以临床工作中常见病及疑难病例，如脑梗塞、颅内感染等为教学切入点。②问题设置。教师从临床病例的病理生理机制、影像学特征及临床诊疗策略等多个角度着手，提出一系列问题供学生思考，引导学生自学；教师事先做好资料查寻、典型病例选择等准备工作。③自我指导学习。引导学生自学，查找资料，除了神经内科教材外，还会推荐基础的影像学及病理学参考书，以及神经内科学专业丛书，学生根据自学情况提出问题供讨论。④组织讨论。由实习组长主持，先由3-4位学生分别解答之前自学时提出的问题；再由3个学科的老师根据学生的发言引导学生分析问题，分享资料与讨论结果；最后老师针对学生的不足之处，补充讲解相关知识。

1.2.2 评价方法。①教学结束后，两组学生同期接受基础理论知识和病例分析的考核。神经内科基础理论考试的内容涵盖神经内科专科基础理论知识，总分为100分。病例分析考试内容涉及常见疾病3例，罕见病例1例，重点考察神经内科疾病的诊断、诊断依据、鉴别诊断及治疗原则，总分为100分。②考核结束后对两组学生进行问卷调查。③对参与病例整合教学工作的教师进行访谈。

1.3 统计学方法：

采用 SPSS 19.0 软件包进行统计学分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组间比较采用t检验，以P<0.05被认为差异有统计学意义。

2 结果

30名神经内科实习生，男女比例大约1∶1.14(14∶16)，年龄21-23(22.1±0.7)周岁，均为临床医学专业的大四-大五学年度的本科生。

2.1 基础理论考试和病例分析考试得分情况

基础理论考试，两组学生在基础理论考试成绩方面无明显统计学差异(P=0.079)。病例分析考试，整合教学组的学生考试成绩明显优于传统教学组(P<0.001)。见表1。

表1 两组学生基础理论考试和病例分析考试得分比较(n=15)

2.2 学生问卷调查情况

实习结束后向30名实习生进行问卷调查。①学生自评本次实习轮转是否有助于自我能力的培养。相较于传统教学组的学生，整合教学组的学生自评在文献检索、团队协作、综合分析和探索创新方面的能力有明显提高。②对神经内科实习轮转的教学成果进行自评。整合教学组的学生认为自己对神经科学的认识增加，兴趣浓厚，明显好于传统教学法组。见表2。

表2 两组学生能力培养自评和教学成果自评得分比较(n=15)

2.3 教师访谈情况

临床病理学系的带教老师认为，神经系统疾病的病理特点一直也是病理学科的教学重难点之一。在临床实习教学中采用以病例为导向的多学科整合教学法，强调多学科交叉互补，解决临床实际问题，符合科学性和实践性的要求，可以引导学生从病理机制上理解疾病的发生和发展机制，使基础到临床紧密结合。让病理学系的教师参与临床学科的教学活动，可以增进病理医生对于临床实际病例的理解和跟进，增强临床与病理的沟通，教学相长，非常有意义。

影像科带教老师认为，影像检查，如MRI及CT对神经系统疾病定位定性诊断具有重要作用，也是教学难点之一。学生以病例为导向，在询问病史、体格检查之后形成初步诊断，再从影像检查中寻求证据，这种提出问题-思考-求证模式可以避免既往教学中学生单纯面对神经影像图片学习的盲目性和枯燥性。学生以一个典型病例为切入点，通过影像系统搜索大量相似病例图像作为补充，弥补了书本高质量影像图片不足的缺点，且能形成比书本枯燥的影像描述更生动、更准确全面的认识，在实践中理解和记忆相关知识点，活学活用。

神经内科带教老师认为，这种教学法创新性地将病例教学法与多学科整合教学法融合在一起，打破了传统实习教学工作中以教师为中心，教学查房以教师讲授为主的固有模式，代之以临床病例为基础，以调动学生自学、查阅文献的积极性为主体的模式，提高了学生的文献检索能力、团队协作能力、探索创新能力，培养学生的临床思辨能力。同时，将多学科交叉的典型病例探讨模式推广到神经内科临床带教的实践当中，教学项目得以顺利实施，提高了学生对于神经病学相关知识的熟练运用能力。

3 讨论

3.1 采用改良神经内科临床实习教学法的必要性

神经内科学涉及神经解剖学、神经病理学和神经影像学等学科的知识。与其他临床二级学科相比，内容更抽象、艰涩枯燥，专业性强、学科交叉知识多，特有的定性定位诊断对逻辑性和思维能力要求高，是医学生培养难度较大的学科之一[7-8]。探索改良神经内科临床实习的教学模式是适应神经内科学临床特点的需要,也是与时俱进、时代发展的需要。随着科技进步，互联网多媒体快速发展，医学生信息素养、文献检索能力、自学能力等各个方面都有了极大的提高。新知识、新观念和新思路的多学科交叉性和复杂性给传统的教师床边讲授为主要模式的临床实习教学带来很大的挑战[9-11]。神经影像技术的更新给神经内科医师基于体格检查去做定位诊断的传统思路带来了更多的辅助，也形成更大的挑战。线粒体基因的二代测序，越来越多的自身免疫性脑炎相关抗体的发现，脑组织活检的免疫电镜检测等基因和病理领域技术在神经内科诊断应用中的突破创新，让疑难病例有了更多明确诊断和精准治疗的可能。面对复杂难懂的神经科学理论知识、日新月异的新技术新手段的诊疗方式，很有必要通过更灵活多变的床边教学、直观易懂的多媒体教学等，帮助医学生将理论知识融会贯通，学以致用，更好地面对临床诊疗技术的飞速发展，这是神经病学教学工作中急需解决的问题，也是神经内科教师的重要责任。

3.2 病例整合教学法有助于提高医学生综合能力

由于受科室实习时间的限制，传统教学方法讲授知识点有限。而以临床病例为导向的教学能促使学生利用课余时间有目的地主动复习书本知识、查阅资料、掌握前沿动态。本研究中，整合教学法组学生的文献检索能力、团队协作能力、综合分析能力、探索创新能力均有明显提升，明显好于传统教学法组。这种整合课程的教学效果在既往其他系统的教学工作中也得到过验证[6, 12-14]。而病例讨论教学通过精选的病例，促使学生形成独立学习的能力，主动去掌握相关知识，给予学生开放性的学习过程，学生在文献检索、团队协作和综合分析、探索创新能力等方面得到了一定程度的锻炼，培养了学生收集、分析和利用信息的能力[12]。帮助学生做到终身学习和求是创新，更好立足于当今的信息社会。

3.3 病例整合教学法有利于学生克服“神经恐惧”

“神经恐惧”是国内外医学院广泛存在的问题[1,14]。Jozefowicz等神经教育学家早在1994年就发现“神经恐惧”现象，他们指出临床医学生因难以将学习的基础知识运用于临床实践，而产生对神经科学的一种恐惧感[15-17]。Abulaban等调查了422名低年资医学生对于神经科学的学习体会，发现有29.6%的学生对教学不满意，高达84.4%的学生认为神经病学比其他学科学习起来更加困难，42.7%的学生认为结课后对于神经病学的认识仍有不足[3]。实习教学一直是临床医学教学工作中的重要部分，在帮助医学生实现学生与医生的身份转换、培养临床思维能力等方面具有重要作用[4]。我们的探索结果显示，以病例为导向的多学科整合教学法从培养主动性和参与感等方面帮助医学生去克服“神经恐惧”，学生对神经科学认识增加，兴趣浓厚，有更多学生认识并喜欢上了神经科学特有的临床思维和逻辑性，有更多的学生愿意选择神经病学为自己的研究方向。多学科整合教学通过课程融合，培养学生自主学习能力，激发学生学习动力，在实践中取得了良好的教育成效[18]。既往研究也发现以病例为导向的教学过程中学生有更多的主动参与和体会，有助于医学生共情能力的培养，以及对于学科兴趣的提升[19]。

3.4 病例整合教学法有助于提高医学生神经内科病例分析水平

本研究结果显示，参与病例整合教学法教学的学生虽然基础理论考试成绩仅略高于传统教学组的学生，但在病例分析能力上具有显著性的优势，较传统教学组的学生更有逻辑和条理，思路更准确，掌握度更高。

传统实习教学人为地将内在逻辑关联的神经病学、神经病理、神经影像分解为不同的学科，导致学生在实习期间容易遇到本应联系紧密的知识体系的分离[20]。而上述课程又设置在临床医学不同学习阶段，实习生存在知识点遗忘多、知识体系不完整的问题。本次神经内科实习教学方案的改革，通过加强多学科交叉合作，以病例讨论的形式将不同学科相关知识串联成网络，帮助学生建立完整知识体系，更重视神经内科特有的定性定位诊断思路培养，从而提高病例分析水平，这与其他与临床病例紧密结合的体验式教学相关研究得到的结论是一致的[21]。也对不同学科的教师在引导学生进行积极的思维发散方面提出了更高的要求，实现了教学相长。