无托槽隐形矫治器和固定矫治器在成人高角拔牙病例中的疗效对比

乔俊霞 刘婧雯 杭 晨 郭艳明

在青少年的生长发育过程中，磨牙的位置关系和垂直向生长发育是一个互相影响的过程[1]。当生长发育稳定后，在成人高角正畸患者中，后牙的垂直向控制则成为矫治的关键[2]。尤其高角患者如不进行垂直向控制，下颌由于磨牙伸长而出现下颌骨的顺时针旋转，会导致面下1/3长度增加，进而面型变差[3]。传统矫治可以通过TPA、J钩等辅助装置进行垂直向控制，但是临床中对于应用无托槽隐形矫治的垂直向控制结果并不明确。本研究主要通过探讨不同矫治器在成人高角拔牙病例中的疗效对比，从而明确不同矫治器在垂直向控制的结果。

资料和方法

选取2017年2月～2017年6月年于聊城市人民医院正畸科就诊的安氏Ⅱ类Ⅰ分类的正畸患者32例。一组16例使用无托槽隐形矫治器，其中男性4例，女性12例；另一组16例使用金属自锁固定矫治器，其中男性8例，女性8例。纳入标准：①恒牙列，除智齿外全口牙列完整；②安氏Ⅰ类；③年龄≥20岁；④上下前牙唇倾；⑤FH-MP≥22°，SN-MP≥32°；⑥治疗方案为拔出4颗第一前磨牙，设计种植钉强支抗；⑦牙周状况良好，无牙周病史；⑧无正畸治疗史，无外伤史；⑨无全身系统性疾病。

为确保正畸治疗技术的一致性，两组患者均由同一组正畸医生进行治疗。①无托槽隐形矫治组：应用Invisalign隐形矫治器，患者依从性良好，可保证每日佩戴矫治器时间≥22h。②固定矫治器组：直丝弓矫治技术，金属自锁矫治器（Damon Q，美国）。

两组患者均设计种植钉强支抗（自攻型8mm×1.4mm，美国ORMCO公司），在初期排齐阶段植入，植入部位上颌第一恒磨牙及第二前磨牙之间，距离附着龈高度约8mm，应用时间基本为20个月，以充分发挥种植钉的支抗作用。

矫治过程：拔除4颗第一前磨牙，排齐整平，植入种植钉增强支抗，关闭拔牙间隙，精细调整，拆除矫治器。

矫治前后拍摄头颅侧位片及CBCT，测量各组数值：①X轴：SN平面以S点为圆心，顺时针旋转7°得到。过S点做X轴的垂线，得到Y轴；②SNA、SNB、ANB；③分别过A点、B点、上中切牙切缘（U1）、下中切牙切缘（L1）、上颌第一恒磨牙临床冠中心（U6）、下颌第一恒磨牙临床冠中心（L6）点做X轴、Y轴的垂线，得到的距离分别为：A-X、A-Y、B-X、B-Y、U1-X、U1-Y、L1-X、L1-Y、U6-X、U6-Y、L6-X、L6-Y，单位为毫米（mm），并将矫治前后的数值进行分析（图1、表1）。

图1

采用SPSS 20.0统计软件对测量数据进行统计学分析，计量资料用（χ±s）表示，应用配对t检验比较两组各项测量项目的差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 CBCT各指标测量结果比较

结 果

矫治时间：固定矫治器组为（25.2±1.92）月，与无托槽隐形矫治器组（32.5±4.26）月比较，差异有显著性意义，P＜0.01。

颌骨位置变化：无托槽隐形矫治器组与固定矫治器组相比，无托槽隐形矫治组SNB位置变化P＜0.01，差异有统计学意。

矢状距离：B-Y差异变化P＜0.05，差异有统计学意义。

垂直距离：B-X、U1-X、U6-X 及 LL-E在两组矫治前后差异有统计学意义（P＜0.05）。无托槽隐形治器组，上颌第一恒磨牙、上前牙压低明显，矫治前后下颌骨B点向前、上变化，下颌平面旋转明显，下唇突度变化相对明显。

讨 论

随着隐形矫治技术的发展，针对无托槽隐形矫治器的疗效有一系列的系统性研究，但并没有明确的结论证明隐形矫治器对垂直向控制的作用点[4]。对于面下1/3过长的患者尤其要注意垂直向控制，否则部分可能由于过大的下颌平面角和过长的前面高而出现前牙开牙合的风险[5]。而且在不应用特殊辅助垂直向控制的矫治器的情况下，无托槽隐形矫治器是否会明显优于传统固定矫治器也没有定论。

对比两组矫治测量结果发现，上下前牙矢状向位置变化差异P＞0.05，无统计学意义。但是无托槽隐形矫治器组下前牙垂直向变化较固定矫治器明显，即下前牙垂直向位置差异变化不大，但是上前牙内收过程中出现上前牙压低。但这个结果并不能证明无托槽隐形矫治能够压低上前牙。拔牙病例矫治中，内收前牙时，切牙作钟摆式移动，上下切牙突度和倾斜度显著减小，切缘相对伸长，覆牙合加深容易出现“过山车效应”[6]。Philipp Beit[7]等人的研究证明：拔除4颗第一前磨牙的患者较不拔牙患者的垂直距离有所降低。而本研究中，针对拔牙病例可能出现的覆合加深而设计了上前牙power-ridge附件，控制前牙转矩，防治前牙下垂，仅是前牙下垂不明显，而不是进行了压低。Gabriele Rossinia[8]等人的研究也表明，上前牙的压低很难实现，最大程度为0.72mm，压低的准确度仅为33%。有研究认为只有当需要控制的转矩小于10°时，运用Power Ridge才可以起到作用；但需调控的转矩大于10°时，Power Ridge的调控也会消耗约 50%[9，10]。

传统的固定矫治非拔牙病例，如不控制垂直向高度则可能出现下颌高度增加，引起下颌顺时针旋转。而本研究主要针对无托槽隐形矫治拔牙病例的后牙位置进行垂直向研究，并未涉及非拔牙矫治病例。而Silvia Caruso[11]等人通过不拔牙病例的测量显示：矫治前、矫治后上颌磨牙高度并无明显变化，即在非拔牙矫治中，无托槽隐形矫治器可以对后牙进行有效的垂直向控制。Thorsten Grünheida[12]等人的研究更是通过30例不拔牙病例的牙齿移动，发现隐形矫治器虽能预测准确的目标位，但是矫治结束的最后位置仍然与预测位置不一致，需要临床医生进行其他措施补偿。对于影响垂直向的因素有很多，Felicita[13]等认为微种植体内收上颌前牙时，从受力方向分析，除了水平向后的力量，还会对后牙产生垂直向压低的分力。但是目前大部分研究证实种植钉强支抗内收前牙时，对后牙的压低分力可忽略不计。