探讨右美托咪定复合丙泊酚靶控输注在老年患者内镜逆行胰胆管造影术中的最佳剂量

黄凫卿 计 超 蔡渊斌 陈武荣 倪 强

内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)是在纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳头将导管逆行插入胆管和(或)胰管内进行造影，从而显示胰胆管的造影技术，是诊断和治疗胆管疾病简单易行的介入方法。与普通胃肠镜检查相比，ERCP操作时间长，步骤繁复，患者的不适感较强，易引起血流动力学的波动。研究[1]结果表明，ERCP术中使用深度镇静麻醉可提高手术的安全性，缩短手术室的周转时间，从而减少了手术费用。也有研究[2]结果提示，ERCP术中血压过高与术后胰腺炎密切相关。社会老龄化的加剧给医院带来了越来越多老年患者的诊疗问题，由于老年患者心肺储备功能降低、心脑血管基础疾病高发，如何在保证ERCP术中镇静深度的同时，减少麻醉用药量、缩短术后恢复时间，是麻醉科医师需解决的课题。右美托咪定是一种高效和高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛作用，对呼吸抑制轻。研究[3-5]结果表明，ERCP术中使用静脉注射右美托咪定复合依托咪酯或丙泊酚均能获得安全、有效的麻醉效果，而丙泊酚靶控输注(target controlled infusion, TCI)使用便捷，麻醉深度易于调控，麻醉过程平稳，用于非侵入性通气患者的镇静时安全、有效。因此，本研究选用右美托咪定复合丙泊酚TCI的静脉麻醉方式，观察患者血流动力学、丙泊酚的效应室浓度(Ce)和苏醒时间的变化，以探讨老年患者行ERCP时，右美托咪定的最佳使用剂量。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择于2018年1月-2019年1月在上海中医药大学附属普陀医院择期行ERCP的患者80例，年龄65～90岁，ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，采用随机数字表法将患者分为4组(0.1右美托咪定组、0.2右美托咪定组、0.3右美托咪定组、0.4右美托咪定组)，每组20例，分别以不同剂量的右美托咪定[0.1、0.2、0.3、0.4 μg/(kg·h)]复合丙泊酚TCI维持麻醉。ERCP操作均由同一术者完成。排除标准：Child-Turcotte-Pugh分级C级、严重心肺疾患且NYHA心功能分级Ⅳ级以上、肥胖、颈短、患有睡眠呼吸暂停综合征和中途放弃手术者。本研究经医院伦理委员会审核批准，所有患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有患者术前均不予麻醉前用药，患者取俯卧位，右侧胸腹部垫软枕，使肢体稍抬高，带固齿口圈，建立静脉通道，常规双腔鼻导管吸氧(8 L/min)，连接美国GE公司生产的DASH4000多功能监护仪监测心率、收缩压、舒张压、平均动脉压(MAP)和经皮动脉血氧饱和度(SpO2)等指标，连接美国柯惠公司生产的VISTA BIS监测仪监测脑电双频指数(bispectral index, BIS)值。麻醉开始时各组均予静脉注射阿托品0.01 mg/kg，并予右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司)0.1～0.5 μg/kg复合丙泊酚TCI输注(TCI系统由美国Alaris公司生产的ALARIS ASENA TIVA泵和英国阿斯利康制药有限公司的丙泊酚预充注射器组成，使用Marsh参数模型，丙泊酚浓度为10 g/L)。丙泊酚TCI输注初始血浆靶浓度设定为3.0 mg/L，待患者睫毛反射消失后测定其Ce，在此基础上再增加1.5～1.7 mg/L作为进镜和术中维持丙泊酚靶浓度，4组均根据术中BIS值和体动反应调节麻醉深度，维持术中BIS值于40～60，血浆丙泊酚靶浓度单次递增为0.2 mg/L。

1.3 观察指标 分别记录4组麻醉前(T0)、睫毛反射消失时(T1)、进镜时(T2)、奥迪(Oddi)括约肌切开时(T3)、退镜时(T4)各时间点的心率、MAP和SpO2，记录4组患者睫毛反射消失时丙泊酚Ce、麻醉起效时间和和苏醒时间。苏醒时间为停止右美托咪定和丙泊酚静脉输注至大声呼唤患者名字后能睁眼的时间。

2 结 果

2.1 4组间一般资料的比较 4组间患者性别构成、年龄、BMI、ASA分级和高血压患者比例的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 4组患者一般资料的比较 (N=20)

2.2 4组间血流动力学指标的比较 与同组T0时间点比较，0.1右美托咪定组心率略加快，0.2右美托咪定组心率下降，但差异均无统计学意义(P值均>0.05)；0.3右美托咪定组、0.4右美托咪定组在T1至T4时间点心率均显著下降(P值均<0.05)。与同组T0时间点比较，0.2右美托咪定组、0.3右美托咪定组、0.4右美托咪定组T1至T4时间点MAP均显著下降(P值均<0.05)，0.1右美托咪定组MAP在T1、T4时间点均显著下降(P值均<0.05)，T2、T3时间点的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。4组内各时间点SpO2的差异无统计学意义(P值均>0.05)。见表2。

表2 4组患者血流动力学指标的比较

2.3 4组间丙泊酚的Ce、麻醉起效时间和苏醒时间的比较 患者意识消失时丙泊酚的Ce随右美托咪定术中维持用量的增加而递减，且呈线性关系(P<0.05)，符合线性公式Ce:y=-0.010 2x+1.467 6，决定系数(R2)=0.777。麻醉起效时间有随着右美托咪定用量的增加而减少的趋势，但差异无统计学意义(P值均>0.05)。0.4右美托咪定组的苏醒时间显著长于0.1右美托咪定组、0.2右美托咪定组和0.3右美托咪定组(P值均<0.05)。0.1右美托咪定组、0.2右美托咪定组、0.3右美托咪定组间苏醒时间差异无统计学意义(P值均>0.05)。见表3。

表3 4组患者麻醉起效时间和苏醒时间的比较

3 讨 论

右美托咪定为新型的α2肾上腺素能受体激动剂，可有效抑制交感神经活性，且有显著镇痛、镇静效果，无呼吸抑制，可控制应激反应，保持血流动力学稳定[6-7]。

研究[8-9]结果表明，右美托咪定应用于心肺和开颅手术的围术期血流动力学波动更小。Sezen等[10]发现，右美托咪定比常用的镇静药物咪达唑仑更能使高血压患者的血流动力学指标维持稳定。此外，右美托咪定被证明在肠道手术中，对肠缺血再灌注损伤有保护作用[11]。本研究所采用静脉麻醉方式的关键点是，在维持稳定的血流动力学状态的同时保留患者良好的自主呼吸功能。对此，已有研究[12-14]结果表明，右美托咪定用于不进行气管插管保留自主呼吸患者的术中镇静时能取得满意的效果，并被逐渐用于内镜治疗时的镇静。

本研究的目的为探讨老年患者在ERCP术中右美托咪定的最佳剂量，因此未设立空白对照组，鉴于丙泊酚的Ce虽随右美托咪定的用量而改变，但组间对比无参考意义，故采用组内T1至T4各时间点的数据与T0进行对比以观察结果。

本研究中，0.3右美托咪定组、0.4右美托咪定组的心率均较术前显著下降，因此，从减少老年患者血流动力学波动的角度来说，术中右美托咪定的维持剂量为0.1～0.2 μg/(kg·h)较为合适。0.2右美托咪定组、0.3右美托咪定组、0.4右美托咪定组在T2至T4时间点的MAP显著降低。考虑到ERCP术中血压过高与术后胰腺炎发生的关系，术中右美托咪定的维持剂量为0.2～0.4 μg/(kg·h)时可减少术后胰腺炎的发生风险。

本研究发现，在意识消失时丙泊酚的Ce随右美托咪定术中维持用量的增加而递减，且呈线性关系。这与以往右美托咪定与丙泊酚联合使用，能有效减少丙泊酚用量的研究结果一致[15]。此外，4组内SpO2的前后变化均无统计学意义。右美托咪定的镇静作用与α-氨基丁酸受体无关，主要作用于脑干蓝核斑的α2受体，产生镇静、镇痛与独特的生理性睡眠模式，该状态能被语言或刺激唤醒，且无呼吸抑制作用[16]。同时，使用丙泊酚镇静患者的低氧血症发生率显著低于使用其他镇静药物[17]。因此，丙泊酚复合右美托咪定的镇静麻醉非常适用于需要良好呼吸支持的老年患者的静脉麻醉。

值得注意的是，0.4右美托咪定组在T4时间点的MAP降低幅度超过20%(未超过30%)，虽然有研究[18]结果显示右美托咪定能减少心率变异度，但本研究中在复合丙泊酚TCI时，0.4 μg/(kg·h)的右美托咪定维持剂量对于血压的影响较大，这可能与右美托咪定抗交感神经的作用有关[19]。此外，0.4右美托咪定组苏醒时间显著长于0.1右美托咪定组、0.2右美托咪定组、0.3右美托咪定组。因此，考虑0.4右美托咪定组的右美托咪定剂量可能过大。

综上所述，右美托咪定复合丙泊酚TCI用于老年患者ERCP中维持麻醉的合适剂量为0.2～0.3 μg/(kg·h)，而使用0.2 μg/(kg·h)作为维持剂量时，对循环的影响更小，可能为最佳剂量。