胸腔镜肺癌根治术患者快速康复护理标准化操作规程的构建

李 娜 勾玉莉 苑 娜

目前，肺癌是全世界死亡率最高的恶性肿瘤，发病率居恶性肿瘤的第3位。在我国，肺癌也是发病率和死亡率最高的恶性肿瘤[1]。胸腔镜肺癌根治术具有创伤小、恢复快、住院时间短等特点，能够减轻患者术后疼痛，提高患者术后生活质量[2]。围手术期护理对促进胸腔镜肺癌根治术患者的快速康复起着关键性的作用[3]，但目前国内尚未形成统一、规范的胸腔镜肺癌根治术患者的快速康复护理流程。标准化操作规程(standard operating procedure，SOP)是由组织内部自行撰写的工作准则，将某事件的标准操作步骤及要求用文件形式描述，以指导、规范日常工作[4]。本研究构建了胸腔镜肺癌根治术患者快速康复护理SOP框架，旨在促进胸腔镜肺癌根治术患者快速康复护理的标准化、规范化实施。

1 方法

1.1 成立课题小组

本课题小组由3名临床护理专家及2名研究生组成。课题组成员检索与胸腔镜肺癌根治术围手术期护理有关的文献[5-10]，通过文献回顾，初步形成腔镜肺癌根治术患者快速康复护理SOP框架指标，由术前护理、术中护理及术后护理3个一级指标、12个二级指标、25个三级指标组成。

1.2 专家遴选

采取便利抽样法，邀请来自省内10所三级甲等综合医院的22名专家。纳入标准[11]：①从事临床护理或胸外科医疗工作≥10年；②职称为副高级及以上；③本科及以上学历；④对本课题具有较高的积极性,能持续参加本课题咨询及疑难问题的解答，自愿参与本研究。本次纳入专家年龄30～39岁6名,40～49岁12名,≥50岁4名；副高级职称8名，正高职称14名；科护士长/护士长13名，护理部主任/副主任4名，胸外科主任/副主任5名；工作年限20～29年16名，>29年6名；本科学历14名，硕士及以上学历8名。

1.3 德尔菲专家咨询法

小组成员共同讨论，制定专家咨询问卷。问卷附有指导语，说明本研究的内容、目的、意义及问卷填写注意事项。问卷由3部分组成，第一部分为专家基本信息调查表，内容包括姓名、性别、年龄、学历、职称、职务、专业、工作年限等；第二部分为专家意见表，由专家对腔镜肺癌根治术患者快速康复护理SOP框架的一级指标、二级指标、三级指标的重要性进行赋分，采用Likert 5级评分法[12]，1～5分分别代表“很不重要、不重要、一般重要、重要、很重要”，同时设有“保留”“删除”“修改”等意见栏。第三部分为专家判断依据及对研究问题熟悉程度调查表，熟悉程度分为很熟悉至很不熟悉5个等级并赋值,判断依据主要包括理论分析、工作经验、参考资料及直观感觉4个方面，影响程度分别按大、中、小排列并赋值[13]。课题小组通过电子邮件的形式将问卷发送给专家，要求其在2周内按要求填写完问卷回复邮件。若问卷中超过20%的指标未进行赋值[14]，需要将问卷重新返还给专家让其补充完整。本研究咨询指标纳入胸腔镜肺癌根治术患者快速康复护理SOP的条件为重要性赋值均数≥3.5分，变异系数(coefficient of variation，CV )≤0.25分[15]，同时认真参考专家提出的意见，经课题组充分讨论后，根据指标的科学性、实用性及价值性对指标进行取舍。

1.4 统计学方法

将数据录入Excel 2010，采用SPSS 17.0对数据进行统计学分析，采用AHP层次分析法计算指标的权重系数并进行一致性检验[16]。

2 结果

2.1 专家积极系数

专家积极性用问卷有效回收率及提出意见的专家人数来反映[17]。本研究共咨询22名专家，2轮咨询问卷均全部收回，问卷有效回收率均为100%。2轮函询中有10名专家共提出6条建议。

2.2 专家权威程度

专家权威系数(Cr)=(Ca +Cs)/2，Ca为专家判断依据，Cs为专家对研究问题的熟悉程度；本研究2轮Ca均为0.94，Cs分别为0.88和0.91，第1轮和第2轮的Cr分别为0.91和0.93。

2.3 专家意见协调程度

本研究第2轮3个等级指标的肯德尔和谐系数(W)均高于第1轮，且变异系数(CV)均≤0.17。见表1-2。

表1 专家意见协调系数及显著性检验

2.4 评价指标体系的确定

经专家咨询及课题组讨论，胸腔镜肺癌根治术患者快速康复护理SOP最终确定为一级指标3个，二级指标13个，三级指标25个(表2)。第一轮咨询中，专家建议在一级指标“术前护理”中增加二级指标“心理状态评估”，其原因是专家认为外科手术患者术前大多会产生不同程度的紧张、焦虑情绪，护理人员对患者进行术前心理护理有着重要的意义[18]；将三级指标“指导患者吹气球”修改为“指导腹式呼吸、缩唇呼吸、咳嗽咳痰及呼吸训练器的使用方法”；根据NRS2002营养风险筛查工具[19]，将三级指标“术前合理的营养评估”修改为“根据患者近期体质量、营养需要量及年龄进行营养评估”；将三级指标“自控镇痛泵持续镇痛”修改为“自控镇痛泵持续镇痛，定时给予疼痛评估，根据医嘱给予止痛药物，观察用药效果”，专家认为术后持续的、动态的疼痛评估对保证患者安全尤为重要；第2轮咨询中，专家建议将三级指标“术后1～2 d停止留置尿管”修改为“术后1～2 d停止留置导尿；对于活动性出血或者前列腺增生患者延迟停止留置导尿时间”[20]；将三级指标“正常饮食”修改为“根据医嘱指导患者饮食”。一级指标术前护理、术中护理、术后护理权重分别为25.185%、15.926%、58.889%(CI=0.027，CR=0.052)。

表2 胸腔镜肺癌根治术患者快速康复护理SOP各指标重要性赋值及变异系数

3 讨论

为构建胸腔镜肺癌根治术患者快速康复护理SOP框架指标，本研究选取来自省内10所三级甲等综合医院的胸外科医疗专家及临床护理专家进行咨询。专家理论知识及临床经验丰富，具有较强的学科代表性，其中正高级专家占60%以上。2轮函询中22名专家均通过邮箱及时回复函询问卷，共有10名专家给出建设性意见及建议，说明专家积极性较高，对本研究具有较高的关注度。本研究采用发送邮件的方式进行函询，以保证专家之间不会针对研究问题进行任何商讨，确保了函询意见的客观性和真实性。2轮专家权威系数均>0.9，说明专家对本研究问题非常熟悉并且通过相应依据给出判断，保证了咨询结果的可靠性。研究结果显示，所有指标的重要性赋值均数>3.5分，证明专家意见集中。第2轮咨询结果显示，三个等级指标的肯德尔和谐系数均大于第1轮，且变异系数≤0.17，代表专家意见分歧较小且意见趋于一致。可见，胸腔镜肺癌根治术患者快速康复护理SOP的构建过程及结果具有较强的科学性和权威性。

童雅萍等[21]研究显示，快速康复护理流程有利于加快肺癌根治术患者术后康复，减少患者疼痛，缩短住院时间，提高患者满意度。目前，各研究者之间所实施的快速康复护理流程不尽相同，有待将其进行标准化、规范化。本研究运用德尔菲法构建胸腔镜肺癌根治术患者快速康复护理SOP框架指标，将术前、术中、术后护理内容进行细化和优化。术前护理包括讲解围手术期注意事项、指导呼吸功能锻炼、术前饮食指导、营养指导及心理评估，全面的术前宣教及评估不仅使护理人员充分了解患者生理及心理状况，还可以帮助解除患者及家属对手术治疗及护理过程的疑虑，使患者做好充分手术前准备，提高手术的配合程度；术中护理包括麻醉监测、控制术中液体量、血栓控制及舒适护理，要求手术室护理人员按照术中护理SOP框架指标实施全面的术中护理及观察。术后分别从疼痛护理、呼吸功能锻炼、引流管护理饮食指导、早期下床活动及早期拔管等方面开展护理工作。胸腔镜肺癌根治术患者快速康复护理SOP框架指标的构建为临床护理人员实施快速康复护理提供工作指南，加强临床护理人员与医疗、麻醉等学科的紧密配合，使规范、有效的围手术期护理在胸腔镜肺癌根治术患者的整个治疗过程中发挥更加重要的作用。

本研究构建胸腔镜肺癌根治术患者快速康复护理SOP框架的专家意见集中，结果科学、可靠。但还需将其进一步运用于临床实践。下一步研究计划是将胸腔镜肺癌根治术患者快速康复护理SOP框架制定成文，对临床护理人员进行培训，将其应用于胸腔镜肺癌根治术患者快速康复护理，以提高临床实践的实用性。