护理关键环节核查表在预防呼吸机相关性肺炎中的应用效果

何秀霞 陈春莺 林梅清 张 英

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是机械通气患者最常见的感染性疾病之一，也是危重患者重要的致死原因[1]。目前循证医学已证实多种预防措施可降低VAP的发生率，美国卫生保健流行病学会、中华医学会重症医学分会等机构均制定了VAP预防指南[2]。按照指南执行预防措施可有效降低VAP发生率[3-4]。ICU收治的重症患者病情危重且变化快，护理人员的疏忽及认识不足等可能导致预防措施落实不到位[5-6]。为了探讨VAP预防措施落实过程中存在的问题，提高预防措施落实率。我们设计了VAP护理关键环节核查表，并应用于ICU机械通气患者的护理质量管理中，取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院ICU 2018年2-7月的88例机械通气患者为对照组，2018年 8月-2019年1月100例机械通气患者为观察组，纳入标准：①年龄≥18岁；②经口行气管插管进行机械通气；③机械通气时间>48 h。排除标准：①紧急状态下行气管插管者；②48 h内死亡或出院患者。对照组，男性 62例，女性26例；平均年龄(62.68±15.23)岁，急性生理与慢性健康评分(17.38±7.46)分，机械通气时间为6～24 d；观察组，男性74例，女性26例；平均年龄(63.60±15.38)岁，急性生理与慢性健康评分(19.43±7.46)分，机械通气时间7～24 d。2组患者临床资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

对照组采用机械通气患者常规护理措施，主要包括管道固定、体位护理、口腔护理、呼吸道清理、落实手卫生及无菌操作、呼吸机回路管理及生命体征监测等。观察组在对照组的基础上使用护理关键环节核查表进行质量管理。

1.2.1 设计护理关键环节核查表

护理安全管理小组参考重症监护病房医院感染预防与控制相关文献资料[7-8]，并结合科室实际工作情况，汇总可能导致VAP发生的护理关键环节，制定关键环节核查表(表1)。

表1 预防VAP护理关键环节核查表

1.2.2 护理关键环节核查表的应用

责任护士参照核查表内容对落实情况进行自查，科室护理安全管理小组每月不定期对机械通气超过48 h的患者进行质量督查，每月抽查患者数相对固定，抽查对象不重复。督查时，对照核查单上所有项目进行逐项检查，对现场无法实时查看的护理项目可通过科室监控视频回放的方式进行查看，符合标准在“是”的下面打“√”，计对应的分值；不符合标准在“否”的下面打“√”，计0分，特殊情况在备注栏进行补充说明。核查总评分≥90分为合格，将考核评分成绩与护理人员绩效挂钩。现场核查发现的护理问题予以当场指出，指导护理人员改进落实。护理安全管理小组成员及时统计核查表中质量标准落实不到位的条目，将存在的问题发至科室微信群，对全科护理人员起到预警作用。每月召开护理质量分析讨论会，对核查结果进行总结分析，对影响护理关键环节落实的相关因素进行改进。

1.3 评价指标

干预6个月后，比较2组VAP发生率。病区VAP发生情况通过院内信息平台杏林医院感染实时监控系统软件获取,VAP发生率=同期呼吸机相关性肺炎感染例次数/统计周期内使用呼吸机总日数×1000‰(例/千机械通气日)。

1.4 统计学方法

采用SPSS 14.0软件进行统计学分析，计数资料用率(%)表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

观察组VAP的发生率为8.48‰(8/943)，低于对照组的19.58‰(16/817)，2组比较，差异有统计学意义(χ2=4.010，P=0.045)。

3 讨论

VAP的发生与多种因素有关，尤其是年龄大、合并基础疾病、留置胃管、气管切开、机械通气时间长的患者VAP的发生风险更高[9]。使用护理关键环节核查表后，发现VAP预防措施落实过程中的主要问题有：未采用声门下可吸引气管导管、每次吸痰前未先作声门吸引、呼吸机积水杯冷凝水超过1/3、进行护理操作时未严格执行手卫生、床头未抬高30～45°、口腔护理不到位等。由此提示反复进行VAP预防相关知识培训及对护理人员护理操作的进行监管是必要的。

本研究结果显示，观察组VAP的发生率低于对照组，表明护理关键环节核查表的应用有助于降低VAP发生率。这与李亚军等[10-11]的研究一致。曾彬等[12]研究报道，将气管插管操作核查表应用于机械通气患者的护理中，VAP发生率由干预前的47.1%下降至干预后的26.2%。究其原因可能是，护理管理者借助核查表，核查护理人员有效执行VAP防护措施的情况，有助于实施护理质量监控，促进护理人员落实VAP防护措施，从而有效降低VAP的发生率。

本研究中的核查表只针对预防VAP护理关键环节落实情况进行核查，项目较局限，后期将对VAP的影响因素做进一步深入研究。