改良体位护理在老年妇科腹腔镜手术患者中的应用

潘煜婷

妇科腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快、安全性高的特点，特别适合手术耐受性差的患者。腹腔镜手术时患者大多需要摆放截石位，术中变换为头低足高截石位[1-2]。该体位不仅增加了患者肩部的压力，而且牵拉大腿肌群和神经，会造成下肢的麻木和疼痛，部分患者术后的肩部疼痛程度甚至超过了切口疼痛[3]。同时在麻醉状态下，术中体位的变化可造成血流动力学紊乱，易增加并发症发生风险。尤其是中老年患者皮肤弹性降低、肌肉拉伸受限，这种不良反应会更加突出。因此，加强患者术中体位护理十分重要。现对我科行妇科腹腔镜手术的中老年患者进行改良体位护理，取得较好效果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2017年8月-2018 年5月收治的100例妇科腹腔镜手术的中老年患者，纳入标准：①择期行妇科腹腔镜手术；②年龄≥40岁；③BMI≤30 kg/m2；④ASA分级为Ⅰ-Ⅲ级[4]；⑤被告知治疗方案并接受签署告知书。排除标准：①有多器官功能障碍疾病；②血液高凝状态、行走障碍；③有颈椎病史及肩周炎病史；④有精神病史、 神经系统疾病、代谢性疾病、感染性疾病；⑤术中出现大出血、休克、心脏骤停等严重并发症；⑥术前坐位眼压高于21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。选取 2017年8-12月收治的40例患者为对照组。选取2018年1-5月收治的60例患者为观察组。对照组，年龄(51.35±16.38)岁,广泛全子宫切除10例，全子宫切除11例，子宫肌瘤剔除术13例，卵巢囊肿剥除术6例；手术时间(225.36±45.78)min。观察组，年龄(50.85±17.23)岁,广泛全子宫切除15例，全子宫切除18例，子宫肌瘤剔除术20例，卵巢囊肿剥除术7例；手术时间(218.45±38.92)min。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均采用气管内插管，静脉-吸入复合全身麻醉，手术均按照常规腹腔镜操作流程进行。

1.2.1 对照组

采用腹腔镜手术常规体位护理，即麻醉前患者取仰卧位，安装支腿架，调节大腿间夹角70～80°，将患者大腿抬高，大腿与躯干轴纵轴150～160°，臀下放置体位垫，尾骨略超过手术床背板下缘[5]，包裹双手并固定于身体双侧。麻醉完成并穿刺进入腹腔充入二氧化碳气体，调整手术床，患者取头低截石位30～40°，变换体位时间为8 s。

1.2.2 观察组

以循证理念指导体位护理。从事妇科腹腔镜手术室护理工作5年以上的护理人员对手术体位导致不良反应的原因及护理对策进行反思，并检索知网、万方、维普数据库中5年以内相关文献，发现手术体位和体位变化速度都对患者的血液动力学和心肺功能有一定的影响[6]。结合检索到的文献及实际临床经验制定预防性护理对策。患者变换手术体位前的摆放方法同对照组，下肢约束带固定在膝关节上3～5 cm处，松紧以容一指为宜。患者变换体位，取头低截石位20～30°，变换体位时间在30s以上。手术结束患者清醒后，为促进静脉回流，减轻眼结膜水肿，将手术床取15～30°头高脚低位[7]。

1.3 观察指标

(1) 术中血流动力学变化。于体位安置前、体位安置后记录2组患者的收缩压、舒张压、心率的情况，并计算体位变化前后的差值。(2) 手术体位相关并发症。术后6h内统计2组患者术后出现肩部疼痛、眼睑水肿、下肢麻木、恶心呕吐的发生情况。(3) 护理满意度。术后1d采用手术室体位护理满意度调查问卷进行调查，共包含25个条目，每个条目分为很满意、满意、一般、不满意4个等级，计分4、3、2、1分。最终根据得分情况分为很满意(≥90分)、满意(80～<90)、一般(69～79)、不满意(<69分)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组血流动力学情况比较

观察组体位安置后的收缩压、舒张压、心率变化幅度均小于对照组。见表1。

表1 2组体位安置前后血流动力学变化情况比较

2.2 2组手术体位相关并发症的发生率比较

观察组肩部疼痛、眼睑水肿、下肢麻木的发生率低于对照组，2组术后恶心呕吐的发生率比较，差异无统计学意义。见表2。

表2 2组手术体位相关并发症比较 [例(%)]

2.3 2组护理满意度比较

观察组的护理满意度高于对照组。见表3。

表3 2组患者的护理满意度比较 [例(%)]

3 讨论

近年来，随着腹腔镜技术的发展，越来越多的妇科疾病患者采用腹腔镜手术治疗。但腹腔镜手术时为了获得满意的手术视野，需要摆放头低臀高截石位[8]。该体位不仅摆放要求高、 难度大，而且会对手术患者产生一定的不利影响。一方面可影响患者的肺通气功能，导致二氧化碳蓄积；另一方面也可造成体位相关性眼结膜水肿、下肢静脉血栓以及肩部疼痛等；手术结束后患者由截石位转换为平卧位时又会促进部位血液迅速流入扩张的下肢血管内，减少有效循环血量，使血压下降[9]。因体位而造成的相关性并发症已经成为麻醉、手术和护理团队共同关注的焦点。因此，必须对妇科腹腔镜手术患者进行科学的体位摆放，这种体位摆放既要满足手术操作的要求，又要保证患者的安全和舒适[10]。

本研究对常规手术体位摆放进行了改良，取头低截石位20～30°，变换体位速度减慢，时间在30s以上。研究结果显示，与常规组比较观察组的患者摆放体位前后的收缩压、舒张压、心率的变化幅度较小。分析原因为，该改良体位在一定程度上使患者的心率和血压升高，心排量减少[11-12]。既往有研究[13]报道，采取头低截石位20～30°不仅能够满足手术的需要，而且能降低体位改变对患者血流动力学的影响，与本研究结果基本一致。有研究[14]认为以30s的时间改变截石位，能够减少或避免患者血液、心率过大的改变，确保患者的安全。还有研究[15]认为减缓截石位的改变速度能够降低气腹的压力，减小血液的波动幅度，进而保护患者的气道，还能减少对呼吸、循环系统以及呼吸末二氧化碳的影响。本研究结果还显示，观察组的肩部疼痛、眼睑水肿、下肢麻木的发生率低于对照组，护理满意度高于对照组。这提示变换截石体位时间在30 s以上能够减少体位相关性并发症，一方面是由于体位的摆放减少了对肩膀、下肢的长时间压迫，进而减少了肩膀疼痛、下肢麻木的发生；另一方面，减缓截石位减少了呼吸末二氧化碳、血液动力学的影响，进而减少了恶心呕吐以及眼睑水肿的发生,提高患者的舒适度。综上所述，改良体位护理能够稳定妇科腹腔镜手术患者的术中血流动力学，减少体位相关并发症，提高患者的舒适度。