双侧下颌骨升支矢状劈开截骨后退术对骨性Ⅲ类错患者颞下颌关节症状及髁突位置影响的锥形束CT研究

郭美玲 黄臻 王宠 王予江

1.南昌大学附属口腔医院综合科 江西省口腔生物医学重点实验室，南昌 330006；

2.南昌大学附属口腔医院正畸科 江西省口腔生物医学重点实验室，南昌 330006；

3.惠州市口腔医院淡水分院，惠州 516001；

4.南昌大学附属口腔医院口腔颌面外科 江西省口腔生物医学重点实验室，南昌 330006

TMD是由身体、心理及社会等多种因素造成的一种综合征，其发病机制尚未完全阐明，仅从术后关节症状的变化来推导BSSRO对TMJ的影响缺乏严谨性，尚需结合TMJ骨性结构的变化，来综合探讨该术式是否会对TMJ产生影响。锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）能在三维方向上重构及显示颌面部组织结构，避免了二维平片影像重叠等缺点，且空间分辨率高，对TMJ髁突骨改变的评价更加直观准确。本研究通过CBCT对行BSSRO的骨性Ⅲ类错患者不同时期TMJ症状的检查记录及骨性结构的变化进行分析，探究该术式对此类患者TMJ症状及髁突位置的影响，为临床相关治疗提供参考。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2014—2018年在南昌大学附属口腔医院行正畸—正颌联合治疗的骨性Ⅲ类错畸形患者24例，其中男性10例，女性14例，年龄18～25岁，平均年龄21.25岁。病例纳入标准：不伴明显偏颌、锁颌的骨性Ⅲ类错患者；无全身系统性疾病；就诊时均为初诊患者；所有患者均由同一正畸医师采用相同正畸牵引方法去代偿，术前正畸治疗结束后进行正颌手术，手术前按相同条件扫描获取清晰CBCT影像；术前安置好颌间牵引钩。所有患者均由同一主刀医师采用BSSRO术式后退下颌，术中双侧下颌骨断端均行坚固内固定，术后24 h即行上下颌间橡皮圈牵引固定，4～6周后拆除颌间固定，并指导张口训练，逐渐恢复正常张口及饮食。本研究为回顾性研究，已通过南昌大学附属口腔医院伦理委员会审查批准[批准号：口医伦审字2016第（017）号]。

1.2 研究方法

1.2.1 关节症状 在BSSRO术前（T0组）、术后1个月（T1组）、术后12个月（T2组）询问和检查患者的TMJ情况。并按照Helkimo指数[包括主诉症状指数（anamnestic dysfunction index，Ai）和临床检查指数（clinical dysfunction index，Di）]的分级方法进行检查并记录[4]。

1.2.2 TMJ骨性结构 在T0组、T1组、T2组收集病例的CBCT影像资料。

所有病例均使用同一CBCT机（KaVo公司，德国），在电压120 kV、电流5 mA、分辨率0.250 mm、曝光时间4 s、端坐位条件下进行扫描。本研究在姜华等[5]建立的TMJ成像及骨性结构测量技术的基础上，使用eXam Vision软件（卡瓦盛邦公司，德国）自带的线性测量工具及PicPick软件（角度测量），于水平位、垂直于髁突长轴的斜位、平行于髁突长轴的斜位[6]三维方向上进行测量。

1）水平位：在重建的水平位影像上选取髁突截面积最大层作为测量平面[7]。如图1所示，过鼻尖、鼻中隔及枕骨大孔中心点作连线1[8]，作为矢状位中轴线；线2为髁突长轴内外级连线，其线距记为d1（水平位截面最大径）；线3为线2的垂直平分线与髁突重叠部分，线距记为d2（髁突短轴径）；线4为髁突外极到线1的垂线段，长度记为r（髁突外极到矢状中线距离，左右双侧r之和记为D，作为双侧髁突间距）；线段2、4交角记为α角（髁突水平角）[5]。

图 1 水平位Fig 1 Horizontal position

2）垂直于髁突长轴的斜位：过图1所示线3截取重建的垂直于髁突长轴的斜位测量平面。如图2所示，过外耳道中点与关节结节最低点作连线1，作为水平参考线[2]；线2为过髁突最高点的与线1的垂线，过线1、2的交点作线3、4分别与线1成45°、135°[6]；线3、2、4在关节间隙内的距离分别记为 L1-45°、L1-90°、L1-135°（髁突前、上、后间隙宽度）；线5为过乙状切迹最低点的与线1的平行线，髁突最高点到线5的距离记为h（髁突高度）；线6为髁突颈部最窄处所作与线1平行线，其与髁突所截线段长度记为d3（髁突颈部宽度）。

图 2 垂直于髁突长轴的斜位Fig 2 Oblique position perpendicular to the long axis of the condyle

3）平行于髁突长轴的斜位：过图1所示线2截取重建的平行于髁突长轴的斜位测量平面。如图3，过髁突外极作真性水平线1；线2为髁突内、外极连线，线距记为d4（冠状截面最大径），其与线1成角记为β角（髁突垂直角）；线3为线1与髁突所截线段垂直平分线，过线1、3的交点作线4、5分别与线1成45°、135°，线4、3、5在关节间隙内的距离分别记为 L2-45°、L2-90°、L2-135°（髁突内、上、外间隙宽度）；于髁突内、外极向髁颈方向分别作连线6、7，交角记为γ角（髁突受力角）[5]。

图 3 平行于髁突长轴的斜位Fig 3 Oblique position parallel to the long axis of the condyle

以上所有测量平面均由同一研究者严格按照选取标准选取并测量3次。

1.3 统计分析

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析。各组内左、右两侧以及男、女不同性别间TMJ测量数据的比较使用非参数检验；T0-T1、T0-T2组间TMJ测量数据的比较采用方差分析。设定检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 关节症状变化

BSSRO术前，24例患者的开口度及开口型均在正常范围内，无关节绞锁、关节脱位、张口受限等情况，7例患者主诉并经检查有关节弹响，但无关节区自发痛及感觉异常；T1期尚处于颌间牵引期，无法检查关节弹响与杂音、下颌运动情况等，关节症状不予考虑；T2期24例患者的关节症状情况与T0期二者之间无差异（表1）。

2.2 TMJ骨性结构变化

统计分析表明，各组内左、右两侧TMJ各测量项目值之间差异均无统计学意义（P>0.05）；不同性别间TMJ各测量项目值之间差异均无统计学意义（P>0.05）；T0期术前7例有关节症状患者与17例无症状者测量项目值之间差异均无统计学意义（P>0.05）。 各组测量值及统计分析结果见表2。与T0期相比，T1期α角、L1-45°、L1-90°、L2-45°及L2-90°增大，L1-135°及L2-135°减小，差异均有统计学意义（P<0.05），其余测量项目间差异均无统计学意义（P<0.05）。与T0期相比，T2期除α角增大（P<0.05）外，其余测量项目间差异均无统计学意义（P>0.05），表明此时髁突位置已接近恢复到术前水平。

3 讨论

表 1 不同时期Helkimo指数分级比较Tab 1 Helkimo indexes in different periods

表 2 各组测量值的比较Tab 2 Comparation of measured values in each group

与其他术式相比，BSSRO具有更安全简便，能取得令人满意的美学效果和咬合关系改善的优点，对患者的心理健康改善亦起到重要作用。但其术后稳定性仍不能确切预知。许多因素会影响术后稳定性，包括下颌髁突的位置改变、外科手术操作的精确性、髁突的复位方法、内固定类型、颌间牵引时间、附丽于下颌骨的肌肉和韧带的牵拉等，这些因素既可以独立地，也可以相互交叉地对BSSRO术后稳定性产生影响[12]。其中，下颌髁突的位置改变被认为是评估患者术后稳定性和复发的关键因素[13]。正颌外科手术能直接引起下颌髁突位置的改变，但对于术后髁突移位的方向，各研究报道的结果不尽相同。de Paula等[14]认为术后髁突的移位方向为向后、下方移位，而de Santana Santos等[15]研究认为术后髁突多向关节窝前、下方移位。

本研究结果显示，与术前相比，髁突在关节窝内空间位置结构BSSRO术后出现了连续的变化过程。在水平位，术后1个月与术前相比，双侧髁突间距和髁突水平角明显增大，髁突向外侧移位约1.5 mm并发生明显前旋，但双侧髁突间距在发生迅速增大后很快即开始缓慢下降，最终在术后12个月时近于恢复到术前位置。这与Choi等[16]的研究结果基本一致。髁突水平角也表现出了同样的变化趋势，即在术后迅速发生显著增大后很快转入下降阶段，但一直到术后1年时，其测量值较术前水平仍明显增大，这与Choi等[16]报道的恢复至术前状态有所不同。这可能是因为Choi等报道的病例采用的骨间内固定方法是半坚固内固定，即近心骨段只使用了一颗皮质骨螺钉，给予了下颌骨升支微小的活动性使其术后能够更灵活地调整髁突位置，更易于恢复到术前的位置；也可能是由于测量方法的差异所引起。Ueki等[17]报道，如果术中对用于骨固定的钛板按术区骨面弧度进行预弯，则术后水平向髁突位置不会发生明显变化。在垂直于髁突长轴的斜位，术后1个月关节前、中间隙显著增大，而关节后间隙明显减小，表明髁突发生了向关节窝后下方的移位，但很快关节前、中间隙即开始逐渐减小，而关节后间隙逐渐增大，最终在术后12个月时近于恢复到术前位置。同样，在平行于髁突长轴的斜位，术后1个月关节内、上间隙显著增大，而关节外间隙明显减小，表明髁突发生了向关节窝外侧和下方的移位，但很快关节内、上间隙即开始逐渐减小，而关节外间隙逐渐增大，在术后12个月时近于恢复到术前位置。这可能是BSSRO使下颌远中段发生了向后、向外及向下方的移位，之后由于TMJ韧带的牵拉作用，使得髁突有恢复到术前位置的趋势。这与de Paula等[14]的研究结果基本是一致的。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。