自制中药枕联合五行音乐疗法在慢性肾衰竭心肾不交型失眠患者中的应用研究

俞 琴,赵晓彬,黄文霞,吴 谐,马 茜,刘艳丽

(南京中医药大学附属苏州市中医医院 1. 肾内科; 2. 护理部,江苏 苏州,215000)

慢性肾衰竭(CRF)患者因代谢产物潴留、毒素蓄积，水、电解质、酸碱平衡失调，常引发各系统功能损害。加之病程持久，长期忍受疾病煎熬，约40%～55%的CRF患者伴有失眠、焦虑、抑郁等神经系统症状[1]。而失眠、焦虑等一系列精神状态的改变，不仅影响患者的神经内分泌功能，也会加重其肾功能不全的临床症状。目前，国际上治疗失眠多采用药物、认知行为以及部分替代疗法，但存在一定的局限性。如长期服用睡眠药物常引发依赖性、耐药性等不良反应；认知行为治疗需专业治疗师，费用和时间投资成本较高；部分替代疗法推广不便，使用范围较局限[2]。

失眠属于中医“不寐”、“目不瞑”的范畴。CRF失眠患者以心肾不交为主要证型，治疗原则应是调和阴阳为主，“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪。”近几年，中西医结合治疗与护理已成为该领域的研究热点，其中五行音乐对失眠的改善效果获得临床研究者的认可，且在《史记·乐书》中亦有记载“音乐者，所以动荡血脉，流通精神而和正心也”[3-4]。但关于五行音乐联合中药枕治疗失眠的报道不多。中药枕以辛香走窜、引经通络之品入枕，可经头部、肌肤及经络发挥补肾益精、养血安神疗效[5]。因此，本研究基于中医理论辨证施乐，探讨芳香中药枕联合五行音乐疗法干预CRF心肾不交型失眠的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月—2020年1月苏州市中医医院肾内科收治的CRF心肾不交型失眠患者为研究对象。诊断标准：CRF西医诊断符合《内科学》诊断标准[6]；失眠西医诊断标准参考《中国成人失眠诊断与治疗指南》[7]，中医诊断标准参照《中医内科学》[8]，其中心肾不交型标准依据：长时间不能获得正常睡眠或者患者入睡困难辗转反侧，或由于睡眠时长不足，或睡眠时易醒，醒后不容易入睡，严重时彻夜不眠，伴有头晕、头痛、耳鸣、乏力、腰膝酸软、烦躁烦闷、遗精盗汗，舌红，脉细数。纳入标准：①符合CRF、失眠症中西医诊断标准，根据中医辨证属心肾不交型者；②患者失眠病程3个月以上，未规律服用治疗失眠症的药物，未曾接受过失眠症的非药物治疗方法；③自愿参加，签署知情同意书，严格遵守本研究规定的治疗方法，并能坚持配合治疗和随访；④年龄18～80周岁的患者，匹兹堡睡眠质量指数量(PSQI)为7～18分者。排除标准：①诊断为器质性失眠症者；②合并其他器官功能不全者，如心功能不全、肺功能不全等；③合并偏头痛、精神类疾病者；④诊断为恶性肿瘤者；⑤对花粉或芳香中药过敏者；⑥近1周内服用镇静催眠相关药物者。脱落标准：①出现严重不良反应者；②依从性较差，不能完成研究者。

根据计算机产生的随机数字按入院顺序将研究对象分为试验组和对照组，每组各45例。采用信封法进行分配隐藏，对数据收集与分析人员设盲。研究过程中，试验组有2例脱落病例(1例因患者出院后依从性差；1例因肺部感染住院治疗，未能完成整个研究)。最终，对照组45例，男14例，女31例，平均年龄(56.10±10.83)岁，平均病程(5.94±2.63)年；试验组43例，男16例，女27例，平均年龄(61.00±14.61)岁，平均病程(6.32±4.25)年。2组患者的年龄、性别、文化程度、疾病严重程度等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 成立研究团队： 选取科室骨干成员共6名，本科及以上学历，职务包括大内科护士长、肾内科护士长、护理组长。首先商讨制定实施方案，包括成员工作细则、研究负责方向、操作流程等。由肾内科护士长对肾内科护士进行培训，包括五行音乐疗法的基础知识、中药枕使用方法、匹兹堡睡眠质量指数量表的填写及MP3使用方法等，培训后均通过考核。

1.2.2 干预方法

2组均参照国家中医药管理局发布的慢性肾衰中医护理方案[9]及《中医护理常规》[10]中“不寐”相关的常规护理措施内容开展护理。试验组在对照组基础上配合自制中药枕联合五行音乐干预，并进行随访干预。

1.2.2.1 常规护理： ①生活起居护理：提供安静整洁的睡眠环境，如控制嗓音、合理安排护理操作以减少干扰、睡眠用品干净整洁、空气流通、温湿度适宜，使患者保持舒适状态。②情志护理：引导患者的情绪，避免刺激，减轻患者的心理压力。③健康指导：养成定时作息的习惯，睡前温水泡脚，水温40～42 ℃。避免饮食过饱，避免睡前过度兴奋。④辨证施膳：饮食以养心安神、滋阴益肾为原则，可食山药、百合、银耳、桑葚、麦冬等食物，忌辛辣、油腻、动火的食物。⑤常规中医护理：给予耳穴埋籽，根据患者心肾不交的证型，主穴取心、神门、交感、皮质下，配穴取肾，用磁珠进行单耳贴压，每日每穴按摩3～4次，每次3～5 min，晚间睡觉前加按1次，以耳部感觉微微发热为度，两耳交替，3～5 d更换。

1.2.2.2 自制中药枕： ①中药选择：根据中医脏腑辨证，选用宁心安神和补益肾气的药材，即菟丝子、远志、柏子仁、夜交藤、蚕沙、菊花、酸枣仁、茯苓、百合、合欢花，各100 g，共1 000 g。②中药枕制作：上述中药研磨成粗粉，装入布制的枕芯中(布袋尺寸长40 cm，宽20 cm)。为防止中药枕内芳香类中药走窜散味，在药枕上注明床号、姓名，外套塑料封口袋封闭保存，由1名质控护士统一保管。③实施方法：每晚睡前置于患者枕部，至次日晨起更换普通枕头，应用时间≥6 h，持续干预4周。

1.2.2.3 五行音乐疗法： 音乐选择参考北京高教音像出版社《天韵五行乐》，根据角、徵、宫、商、羽和肝、心、脾、肺、肾五脏对应原则，肾为羽音，羽调式的乐曲有《二泉映月》《梁祝》《小夜曲》等，乐曲旋律奔放流畅，能缓解紧张、消除恐惧、补肾益精。心为徵音，徵调式乐曲有《紫竹调》《花好月圆》《喜洋洋》《荷花映日》等，乐曲旋律热烈欢快，能养阳助心，使心境平和。操作方法：科室统一为受试患者配备MP3，免费提供，单人单用。根据子午流注理论选择肾经活跃时间，由于该时间段不方便患者进行音乐疗法，在时间段上调整为帮班护士于19:00～20:00为患者播放更为合理。音量控制在约30～40 分贝(以患者的听力和自我感觉为度)，每次30 min，持续干预4周。注意事项：①干预前：护士引导患者保持情绪稳定，告知患者五行音乐疗法的原理，取得患者的理解和配合；根据患者证型、询问患者乐曲喜好，选择合适的调式，进行徵调和羽调循环播放；②干预时：保持病房环境安静，光线偏暗，放松睡姿，轻闭双眼，呼吸随音乐起伏，以听觉为主要感觉器官，集中精神聆听音乐；③干预后：护士倾听、记录患者治疗过程中的反应，评估睡眠质量。

1.2.2.4 随访干预： 出院前指导患者及家属掌握MP3使用方法，中药枕使用与保管注意事项，给予其简单考核。出院后研究小组通过微信睡眠质量群和电话回访的形式，督促患者及家属继续芳香药枕的使用及五行音乐疗法进行睡眠干预，评估患者使用效果和睡眠质量。

1.3 观察指标

1.3.1 睡眠质量

采用PSQI量表评价患者睡眠质量，该量表包括19个自评和5个他评条目，其中第19个自评条目和第5个他评条目不参与计分，参与计分的条目共组成7个维度，分别为睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效果、睡眠障碍、催眠药物、日间功能。每个维度按4级计分法，计0～3分，总分为0～21分。其中，≤7分表示睡眠质量较好，>7分表示存在睡眠障碍，得分越高睡眠质量越差[11-12]。资料收集者在干预前1天和干预后2周、4周后评定患者睡眠质量。

1.3.2 干预效果评价

评定标准参照《精神疾病治疗效果标准修正草案》[11]中失眠的疗效标准，分为痊愈、显效、有效及无效。痊愈：治疗后睡眠时间恢复正常或睡眠时间在6 h以上，睡眠深，醒后精力充沛；显效：睡眠明显好转，睡眠时间增加3 h以上；有效：睡眠时间较治疗前有增加，但睡眠时间增加不足3 h；无效：治疗前后睡眠无改善。总有效率=(治愈+显效+有效)/总病例数×100.00%。于干预4周后进行评价。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组睡眠质量比较

2组患者不同时间点匹兹堡睡眠质量指数重复测量方差分析结果显示：7个维度及总分的时间主效应均有统计学意义(P<0.01)，说明各个时间点患者的睡眠质量指数存在差异，且随着时间的延长，干预措施能一定程度上改善患者的睡眠质量指数；7个维度的处理与时间交互效应均无统计学意义(P>0.05)，说明时间因素的作用不随分组的不同而不同；处理主效应方面，7个维度中，睡眠质量、睡眠时间、睡眠效果、日间功能及总分有统计学意义(P<0.05)，说明不同时间点两组患者的睡眠质量、睡眠时间、睡眠效果、日间功能及总分的处理主效应有区别。

两两比较结果表明：与干预前相比，除了睡眠药物维度，其余维度在干预2周后和干预4周后的睡眠质量指数均降低，差异有统计学意义(P<0.01)，而睡眠药物维度只在干预4周后有统计学差异(P<0.01)；与干预2周相比，干预4周后7个维度的睡眠指数亦显著降低(P<0.01)。干预前，对照组和试验组匹兹堡睡眠质量指数各维度均无统计学差异(P>0.05)，干预2周后，试验组的睡眠质量(P<0.05)、入睡时间(P<0.05)、睡眠时间(P<0.01)、睡眠效果(P<0.01)评分及总分(P<0.01)低于对照组；干预4周后，试验组的睡眠质量(P<0.01)、入睡时间(P<0.05)、睡眠时间(P<0.01)、睡眠效果(P<0.05)、睡眠障碍(P<0.05)、日间功能评分(P<0.01)及总分(P<0.01)低于对照组。见表1。

表1 不同时间点2组PSQI评分比较 分

2.2 干预效果评价

干预4周后，对照组有效率为83.33%，试验组为93.33%，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表1 2组患者睡眠疗效比较 [ n(%)]

3 讨论

CRF患者因久病体虚、肾气不足、阴阳失衡、心失所养等引发失眠症状。交通心肾、调和阴阳、养心安神是治疗CRF心肾不交型失眠的主要治则[13]。本研究根据中医辨证论治原则，选择多种中药按一定比例配伍，更好发挥中药枕疗效：菟丝子补肾益精，养肝明目；远志安神益智，祛痰开窍；柏子仁养心安神，润肠通便；夜交藤养血安神，祛风通络；蚕沙祛风湿，和胃化湿；菊花疏散风热，平抑肝阳；酸枣仁养心益肝，安神敛汗；茯苓利水消肿、渗湿健脾、宁心；百合，养阴润肺止咳、清心安神；合欢花有安神解郁，活血消肿的作用。十药合用，共奏滋阴补肾、养心安神之功。中药枕是中医外治法之一，简便验廉，无创伤性，患者接受度高。而头部是诸阳之会，穴位经脉分布密集，通过药枕中的芳香中药之气长时间刺激头部经络穴位，起到镇静安神的作用[14-15]；通过睡眠时人体头部与药枕进行接触，在体温助力下使药物之“气”持久缓慢散发功效，经头部皮肤毛窍、口、鼻腔等进入经络，发挥药力作用改善睡眠，符合中医“闻香祛病，解郁助眠”之法[16]。

音乐可以通过声波的特定振动频率激发人体的脏腑经络之气，进而调和阴阳，舒畅情志[17]。不同的音调，发挥的治疗作用也不一样，如《灵枢·五音五味》中记载：“宫音悠扬谐和，助脾健运，旺盛食欲；商音铿锵肃劲，善制躁怒，使人安宁；角音调畅平和，善消忧郁，助人入眠；徵音抑扬咏越，通调血脉，抖擞精神；羽音柔和透彻，发人遐思，启迪心灵”[18]。在五调中，徵调入心经、小肠经，其声调抑扬咏越、通调血脉，可调节神经及循环系统的功能，改善紧张焦虑状态，达到宁心安神的效果；羽音入肾经、膀胱经，其声调柔和透彻、发人遐思，可提高神经及免疫系统的代谢，补肾益精，改善胆怯恐惧心理，起镇静安神之功效[19-20]。本研究选用通过徵音和羽音相结合治疗心肾不交型失眠，可助患者心肾交通，滋阴降火。

自制中药枕联合五行音乐疗法，既通过中药枕刺激头部经络穴位，以及中药外治法中的透皮吸收原理，使得体内气机通条，达到安神解郁的作用，又利用五音疗法“声气互动”的关系，达到“天人合一”，平衡阴阳。两者的作用相互叠加，明显提高CRF心肾不交型患者的睡眠质量。研究结果显示，干预4周后，试验组的干预效果优于对照组(P<0.01)，说明自制中药枕联合五行音乐疗法可改善患者的失眠症状，效果较常规中医护理方法更优。另外，通过观察干预前后两组患者的匹兹堡睡眠指数可以发现，随着时间的推移，2组患者的睡眠质量均在呈现好转趋势，干预4周后，效果最佳。但是，与对照组相比，干预2周后，试验组患者的睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效果评分及总分低于对照组；干预4周后，试验组的睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效果、睡眠障碍、日间功能评分及总分均低于对照组，提示在常规护理的基础上，自制中药枕联合五行音乐疗法能进一步改善患者睡眠质量。

综上所述，自制中药枕联合五行音乐疗法能明显改善心肾不交型CRF失眠患者的睡眠质量，且随着时间的推移，效果有增强趋势。此操作简单方便，患者易于接受，不仅在医院落实易行，在家中可操作性强，值得推广。但是本研究仍存在一定的局限性，如药粉的有效期缺乏科学考量、干预时间较短、临床观察病例较少等。因此，今后需对自制中药药粉的有效时间开展临床研究，扩大样本量、延长干预时间，进一步确定长期疗效。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。