宫颈癌患者心理痛苦及其影响因素的调查分析

李媛芳,张俊娥

(1. 广州医科大学附属肿瘤医院 护理部,广东 广州,510095; 2. 中山大学,广东 广州,510275)

宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤之一，治疗方法以放疗和手术为主，结合化疗、生物治疗等多种方式[1]。宫颈癌治疗过程中产生的各种副作用使患者遭受巨大的心理痛苦。心理痛苦是一种心理、生理、精神和社会方面不愉快的情绪体验，表现为一系列严重的情绪反应，如焦虑、抑郁、悲伤、脆弱、惊恐、孤独和精神危机，会影响患者面对疾病时的应对能力和疾病的临床表现[2]。癌症患者心理痛苦的程度还会受其采取的应对方式和所获得的社会支持水平的影响。应对会影响癌症患者心理反应的过程，选择恰当的应对方式可以使患者形成正向的自我概念，而无效的应对方式对预后不好，降低患者的生活质量。社会支持作为应激反应的中间变量会影响癌症患者的心身症状和心理应激反应过程。本研究通过横断面调查宫颈癌患者心理痛苦的程度及其影响因素，旨在为制定有效的心理痛苦干预措施提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取便利抽样方法选取2017年12月—2018年3月在广州市某三甲肿瘤医院诊断为宫颈癌的患者147例为调查对象。本研究样本量的估算根据多因素分析中样本量可取研究因素的5～10倍，本研究涉及的自变量24个，估计最小样本量为120例，但考虑10%的样本缺失率，计划样本量为132例，最终样本量为147例。纳入标准：①宫颈刮片、活检诊断为宫颈癌的患者；②年龄≥18岁；③预计生存时间>3个月；④没有听力或沟通障碍，可以完成问卷调查；⑤知情并接受调查。排除标准：①既往有精神疾病史的患者；②患有危及生命的疾病或临终期患者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般情况问卷： 由研究者自行设计，内容主要包括年龄、生育状况、婚姻状况、文化程度、工作状态、医药费的支付方式、家庭平均月收入情况、疾病分期和治疗方法等。

1.2.1.2 心理痛苦管理筛查工具(DMSM)： DMSM由美国国家综合癌症网络(NCCN)推荐使用[2]，包括心理痛苦温度计(DT)和问题列表(PL)两部分。DT为单一条目量表，被调查者根据最近1周经历的平均心理痛苦水平标记出符合自己的数字，1～3分为轻度痛苦，4～6分为中度痛苦，7～9分为重度痛苦，10分为极度痛苦。本研究将DT≥4分作为临界值，即DT≥4分为显著心理痛苦。问题列表(PL)共有40个问题，分为5个部分：实际问题、交往问题、情绪问题、身体问题和信仰/宗教问题。被调查者根据过去1周的经历对造成心理痛苦的问题进行勾选。本研究该量表的Cronbach'sα系数为0.77。

1.2.1.3 医学应对方式问卷(MCMQ)： 该量表最先由Feifel等[3]编制，包括19个条目，随后由沈晓红等[4]将其翻译成中文版，包括20个条目，分为3个维度：面对(8条)、回避(7条)、屈服(5条)，其中面对和回避是积极的应对方式，而屈服是消极的应对方式。量表按照1～4级进行评分，计算各维度得分，分值高的维度说明患者采取此种应对方式。本研究该量表面对、回避、屈服维度Cronbach'sα系数分别是0.69、0.60、0.76。

1.2.1.4 社会支持评定量表(SSRS)： 该量表于1986年由肖水源编制，共10个条目，分主观支持(4条目)、客观支持(3条目)和对支持的利用度(3条目)3个维度测评个体获得的社会支持程度[5]。社会支持总分为各维度得分之和，总分越高表明社会支持水平越高。该量表的Cronbach'sα系数为0.92。

1.2.2 资料收集方法

向符合纳入标准的患者征求同意，向其解释研究的目的和意义，用统一指导语解说填写问卷的要求，由患者独立填写后现场回收，并检查问卷完成的质量，及时纠错和补漏。部分疾病资料由研究者查阅病历完成。本研究共发放问卷150份，回收有效问卷147份，有效回收率为98.00%。

1.3 统计学方法

应用SPSS 20.0软件进行分析，分类资料、等级资料采用频数、百分比描述，定量资料采用均数、标准差、最小值、最大值描述。两组间痛苦分值的比较采用t或t’检验，多组间痛苦分值的比较采用单因素方差分析，进一步的两两比较采用LSD-t检验，痛苦分值与应对方式、社会支持的相关性采用Pearson相关分析。多因素分析以心理痛苦作为因变量，把单因素分析中有统计学意义的自变量纳入回归方程做多重线性回归，采用Stepwise方法探讨影响心理痛苦的因素。

2 结果

2.1 宫颈癌患者心理痛苦发生情况和问题列表

2.2.1 宫颈癌患者心理痛苦发生情况

147例患者DT平均得分为(3.80±2.25)分，其中DT≥4分的76(51.70%)例。147例患者中心理痛苦轻度水平占比最高，有63例，占42.86%；其次是中度痛苦，有57例，占38.78%；重度痛苦16例，占10.88%；极度痛苦3例，占2.04%；无痛苦8例，占5.44%。

2.2.2 宫颈癌患者心理痛苦有关的问题列表

影响宫颈癌患者心理痛苦的5个因素中，各因素被描述情况见表1。在PL中引起患者心理痛苦的主要的10个问题分别为(根据描述频率从高到低)：经济问题、担忧、疼痛、无时间精力照顾孩子/老人、睡眠、无时间精力做家务、紧张、便秘、疲乏、恐惧。相关问题列表情况见表2。

续表2 宫颈癌患者心理痛苦PL问题情况(n=147)

2.2 宫颈癌患者应对方式得分情况

147例患者的MCMQ面对维度得分为(19.51±2.17)分，回避维度得分为(16.18±2.37)分，屈服维度得分为(12.78±1.92)分。将宫颈癌患者应对方式结果与国内常模[4]比较，结果显示回避和屈服维度得分差异具有统计学意义(P<0.01)，见表3。

2.3 宫颈癌患者社会支持得分情况

147例患者SSRS社会支持总分为(38.06±8.68)分、主观支持维度得分为(21.94±2.71)分、客观支持维度得分为(9.59±2.71)分、支持利用度维度得分为(6.54±1.91)分。社会支持总分高于国内常模(34.56±3.73)分，差异具有统计学意义(t=4.23，P<0.01)。将社会支持分为高、中、低3个水平，其中低水平为0～22分，中等水平为23～44分，高等水平为45～66分[6]。本组患者的社会支持水平主要处于中等水平，见表4。

表3 147例宫颈癌患者应对方式与国内常模比较

表4 147例宫颈癌患者社会支持水平(n=147)

2.4 不同人口学特征的宫颈癌患者心理痛苦比较

单因素方差分析结果显示，不同年龄、文化程度、心理抗压能力、病情知晓情况、治疗方法的宫颈癌患者DT得分差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 不同人口学特征对宫颈癌患者DT得分的比较(n=147)

续表5 不同人口学特征对宫颈癌患者DT得分的比较(n=147)

2.5 宫颈癌患者心理痛苦与应对方式和社会支持相关性分析

Pearson相关分析结果显示，心理痛苦与MCMQ回避维度呈负相关、与屈服维度呈正相关；心理痛苦与SSRS社会支持总分、主观支持维度、支持利用度维度均呈负相关。见表6。

2.6 宫颈癌患者心理痛苦影响因素的多因素分析

以心理痛苦为因变量，将单因素分析有统计学意义的年龄、文化程度、心理抗压能力、病情知晓情况、治疗方法、回避维度、屈服维度、主观支持维度、支持利用度维度作为自变量，纳入回归方程做多重线性回归(对治疗方法进行哑元化，并将其用Enter法保证同进同出，其他变量用Stepwise法)，结果显示治疗方法、年龄、支持利用度、心理抗压能力、文化程度、回避进入回归方程，可解释宫颈癌患者心理痛苦程度38.4%的变异。见表7。

表6 宫颈癌患者心理痛苦与应对方式和社会支持的Pearson相关分析(n=147)

表7 宫颈癌患者心理痛苦多重线性回归分析结果(n=147)

3 讨论

3.1 宫颈癌患者心理痛苦现状

宫颈癌患者显著心理痛苦(DT≥4分)检出率为51.70%，低于李伟玲[7]研究报道的67.4%，这可能与样本的选择、地域、文化程度等差异有关。本研究结果显示，94.54%的宫颈癌患者都存在有不同程度的心理痛苦，其中心理痛苦程度轻度水平比例最高占42.86%，远高于彭青[8]研究报道的16.07%，可能的原因是宫颈癌患者处于不同的治疗阶段时所面对治疗带来的痛苦经历会有所差别。宫颈癌患者心理痛苦问题比较突出，提示医务人员在关注疾病治疗和身体症状的同时，还要密切关注患者的心理问题，及时识别和治疗心理痛苦。

调查结果显示，引起宫颈癌患者心理痛苦的相关问题中排在第一位是经济问题，这与底彦[9]的研究结果相同。引起患者心理痛苦的原因中经济问题尤为突出，虽然我国已经实行了医保全覆盖，也在尽力解决“看病难”“看病贵”的问题，自医疗改革启动以来取得一定的成绩，但人民群众看病的经济负担仍然很重。恶性肿瘤是一种慢性病，其治疗往往涉及几个至十几个不等的化疗疗程和/或十几次至几十次不等的放射治疗，而每一次疗程的费用基本都在万元以上，巨额的治疗费用对我国绝大多数家庭来说都是一笔非常大的经济支出。影响癌症患者心理痛苦的因素非常复杂，这提示医务人员在临床实际中应注意患者心理痛苦影响因素的个体差异，及时发现引发心理痛苦的主要问题，并有针对性地进行个性化的干预，最大限度地促进患者身心康复。

3.2 宫颈癌患者心理痛苦与应对方式和社会支持的相关性

研究结果显示，宫颈癌患者心理痛苦与回避应对呈负相关，与张新彩[10]的研究结果一致；心理痛苦与屈服应对呈正相关，与刘晓芯[11]研究结果相吻合。在某种程度上回避是一种有效的应对方式，回避不等同于逃避，而是分散注意力、延缓冲突的一种方式，可减轻癌症患者的心理压力[12]。屈服是一种消极的应对方式，会对患者疾病的康复产生严重的不利影响。有研究[13]报道，面对应激时使用消极应对方式会使患者体验到更高水平的消极情绪和心理痛苦，不利于心理健康。因此，在临床实际工作中要鼓励患者正确面对疾病，接受现状，采取积极应对方式，保持乐观的态度，以提高应对的有效性，从而减轻心理痛苦的程度。

本研究结果显示，心理痛苦与社会支持总分、主观支持维度、支持利用度维度均呈负相关。目前尚未见宫颈癌患者心理痛苦与社会支持相关性的研究，但有研究[14]报道在宫颈癌患者中抑郁发生率可以达到80.23%，宫颈癌患者的抑郁发生与社会支持呈显著负相关，接受的社会支持水平越高，患者抑郁发生率越低，这与张宇靖等[15]的研究结果一致。这提示医务人员应该重视宫颈癌患者的心理变化，帮助患者拓宽社会支持网络，引导其除了接受家人、亲戚、朋友、同事的心理、经济和物质支持外，还可以寻求社区团体、工会组织或其他非官方组织等各层面的支持帮助，尽可能地获得更多的社会支持及对社会支持的利用度，摆脱负面情绪和消除不良的心理反应，从而降低心理痛苦的程度，改善其生活质量。

3.3 影响宫颈癌患者心理痛苦的因素

3.3.1 年龄

本研究结果显示，年龄越小的患者心理痛苦的程度越严重，这与底彦[9]、牟倩倩等[16]、Chambers等[17]研究结果一致。可能的原因包括以下几点：①年纪轻的患者认为自己的生命发展阶段不完整，一部分患者可能尚未经历婚姻、分娩、职业发展、抚养子女等重大生活事件，其认为自己的人生历程是有缺陷的；②本研究对象全部为女性，其在社会和家庭方面同时扮演着工作者、女儿、妈妈、妻子、儿媳等多种角色，承受着繁重的社会和家庭责任、义务，在被诊断为癌症时患者不能同时兼顾其他角色，加重了其身心负担；③年轻患者生活经验少，可能相对缺乏应对创伤性事件的经验。

3.3.2 文化程度

本研究结果显示，文化程度越高的宫颈癌患者心理痛苦程度越高，与韩静等[18]研究结果一致，但与Waller等[19]和陈燕[20]研究结论相反，可能与研究的对象或研究的切入点不同有关。文化程度越高的宫颈癌患者心理痛苦程度越高的原因分析如下：①文化程度高的患者接受的教育层次越高其对自身的职业发展以及社会价值实现的期望越高，但疾病及治疗带来的各种负面影响增加了实现自我价值的难度，理想和现实的冲突加重了患者的心理负担；②研究[21]表明，文化程度越高的患者焦虑、抑郁程度越高，在面对癌症应激事件时表现得更为敏感；③文化程度高的患者可以通过多种渠道深入了解疾病诊断和治疗的相关知识，能清晰地知道自己将要面临的痛苦经历；④文化程度高的患者普遍较年轻，这与本研究结果中年龄小的患者心理痛苦程度更严重结论一致。以上种种原因都会影响到患者心理痛苦的程度，因此对于文化程度高的患者应更加关注其心理状态，做好心理辅导。

3.3.3 心理抗压能力

研究结果显示，心理抗压能力越差的宫颈癌患者心理痛苦程度越高。心理抗压能力是指个体承受和调节逆境带来的心理压力和负面情绪的能力[22]，是一种对逆境的韧性、忍耐力和战胜力。心理抗压能力强的患者在面对疾病时对治疗、生活的信心和希望较心理抗压能力差的患者要高，并且具有更积极的心态[23]。黄悦等[24]研究表明，心理抗压能力与心理痛苦呈负相关。即使患相同的癌症、用相同的治疗方法，但不同的个体其疗效、预后、生活质量也不相同，受个体的生物学因素、心理社会因素、社会支持、应对方式的影响，尤其是心理抗压能力[25]。抗压能力的高低会因人与人或人与环境的互相作用而不同，因此临床实际中应鼓励患者在面对癌症时调整心态积极面对，可通过培养各种兴趣爱好分散其注意力，或可适当降低自己对预期结果的期望值来减轻心理痛苦。

3.3.4 治疗方法

研究结果显示，患者采取不同的治疗方法对心理痛苦程度有影响，治疗方法处于对症支持治疗阶段的患者心理痛苦程度高于治疗方法为手术、化疗或放疗的患者。可能的原因为处于对症支持治疗阶段的患者一般是在治疗康复过程中出现明显的身体症状而需回院治疗的患者，此阶段的患者饱受症状困扰，身心处于极度不舒适的状态。有研究[26]报道，患者的生存质量和功能状态会受症状困扰的影响，患者症状困扰的程度越严重其生存质量越低、功能状态越差。因此患者在对症支持治疗阶段会表现出较高的心理应激反应、焦虑和恐惧，使心理痛苦程度加重。

3.3.5 回避应对

研究结果显示，心理痛苦程度低的患者倾向于采取回避应对方式。回避应对是有利于患者身心健康的一种策略。当患者得知自己患有癌症时，其心理状态一般经历5个阶段：否认、恐惧与焦虑、妥协、抑郁和接受阶段。本研究患者倾向于采取回避的应对方式，有可能的原因是患者已经坦然接受了自身患有癌症的事实，而后产生强烈的求生欲望，认为自己人生规划中还有很多事情未完成，会选择暂时忘掉癌症本身并转移注意力去完成自我规划中的重大事件，本能的趋利避害的心理反应让患者暂时忘掉心理的痛苦并从生活中得到愉悦。因此，采取回避应对时反而有利于身心健康，进而减轻心理痛苦程度。

3.3.6 社会支持利用度

研究结果显示，社会支持利用度水平越高的患者心理痛苦程度越低。社会支持利用度指个体在面临压力时利用社会支持的情况[27]。在实际生活中个体对社会支持的利用度千差万别，在获得同样多的社会支持面前，有人拒绝别人帮助，有人主动寻求帮助并充分利用，但有的人根本不懂得如何去利用社会支持或者完全没有利用社会支持的意识。有研究[27]报道，通过向配偶、父母、亲朋好友以及有效地利用社会支持来宣泄不良情绪有利于保护身心健康，从而减轻负向情感。个体拥有的社会支持网络越大，得到的社会支持越多，就越有能力应对环境中的各种各样的挑战。这提示在临床中医务人员要重视社会支持利用度对减低患者心理痛苦程度的作用，鼓励患者与配偶、朋友和父母之间保持良好关系，为患者提供缓解负向情感的渠道，增强其团体参与以及获取社会支持利用度的意识，使患者从中真正获益。

综上所述，宫颈癌患者显著心理痛苦检出率较高。在癌症的各个时期中患者都会经历程度不一的心理痛苦，应根据肿瘤“全人”照顾的理念，在治疗疾病的同时，重视患者的心理需求，制定个性化的健康教育，帮助患者提高社会支持水平，鼓励其采取积极应对方式，保持乐观的态度，以提高应对的有效性。心理痛苦是一个动态变量，本研究仅在某一特定时间点对宫颈癌患者心理痛苦及相关因素做了调查，未对宫颈癌患者各阶段的心理痛苦程度的变化进行纵向研究，期待后续开展更深入的研究。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。