“痰”之为病及临证举隅

陈迎春

(朔州市朔城区人民医院，山西 朔州 036000)

《圣济总录·痰饮统论》云：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液，行入于经，化而为血，溉灌周身。若三焦气涩，脉道壅闭，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮。”对于体内水液输布、运化失常因起痰饮停积于周身内外所患疾病。《金匮要略》创苓桂术甘汤、肾气丸二方“外饮治脾，内饮治肾”。本文从咳嗽、哮喘、不眠、眩晕、痫证、癫狂、梅核气、呕吐、噎膈、症瘕、闭经、不孕症等若干病例出发，探讨痰之为病的诊治。提出治疗“痰”之为病，以治气为治痰开路，以治脾肾断痰之源，使痰无以生。

1 痰的产生

诚如清代李用粹《证治汇补·痰症》所言“脾为生痰之源，肺为储痰之气”。《素问·经脉别论篇》亦云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精于肝，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”饮食入胃后，经脾的吸收将水液中的精气首先向上输送于肺，在肺的通调作用下，将其中“清”布散于全身以濡养脏腑组织器官，其中“浊”，一部分经肺的宣发作用输布于皮毛而为汗，另一部分经肺的肃降作用下达于肾和膀胱，肾的蒸化开合成为尿液排出体外，使体内各个组织器官，既得到津液的充分濡养，又不致水湿停留，从而维持体液的动态平衡。若肺之通调涩滞，脾之转输无权，肾之蒸化失职，水液停聚为饮，内停中焦，流溢各处，波及五脏。

2 痰包括“有形之痰”和“无形之痰”

“有形之痰”主要存在于肺，一方面是自身水液代谢障碍所产生，另一方面是外界邪气侵袭肺部所产生。通过咳嗽排出体外。

“无形之痰”无以为咳，只能通过中医学望闻问切来诊断，一般有以下表现形式：①肥胖：“肥人多痰湿”，痰具有秽浊、黏滞、稠厚的特性，它积聚在体内的水湿中凝聚而存。②舌苔厚腻：厚苔是胃气夹湿浊邪气熏蒸所致，故厚苔为邪盛入里，或内有痰饮食积阻滞；腻苔多是湿浊内蕴，阳气被遏所致，主病湿浊、痰饮、食积、湿热、顽痰等。厚腻的舌苔是体内有“痰”的直观表现，食积除外。③滑脉：“往来流利，如珠走盘”，切诊滑脉是体内有痰湿或痰饮的特征性表现。但是普通人脉滑而冲和，是营卫充实之象，故亦为平脉；食滞、实热和女性妊娠期亦常见此脉象，应细分辨。④肿块：肿块颜色不红，突起于皮肤表面，呈结节状，按之或软或韧，内涵水液，黏液或冻样物质，在中医学称为“瘰疬”“痰核”，也是有“痰”之具象。⑤目前，西医学诊断为高脂血症、肝囊肿、结核性淋巴结炎等，临床观察具有中医学秽浊、黏滞、稠厚的特征表现。四诊具有“痰”特有的舌苔与脉象，也可列为“痰”之为病进行诊治。

3 “痰”之为病的治疗原则

“痰”既是某些病因所形成的病理产物，又是导致许多病证的病因病机。寒痰者色白清晰或有灰黑斑点；热痰者色黄黏稠，坚而成块；风痰者色白清晰而多泡沫；湿痰者白滑而量多，易咳出；燥痰者少而黏，难于咳出。分别采用温肺化痰、清热化痰、祛风化痰、燥湿化痰法治疗。痰郁气滞、痰瘀互结、痰食积滞者则分别予以行气化痰、化痰消瘀、消食化痰疗法。另外还有消痰、祛痰、涤痰、化痰之法治疗顽痰、老痰及痼疾。使宿痰清除，病去大半。

“痰”除了黏滞难除外，还极易走窜。沈金鳌《杂病源流犀烛》中云：“痰之为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”所以痰随气而升降，气雍则痰聚，气顺则痰消，故庞安常《证治准绳》中言：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气而顺矣。”此乃治气为治痰开路也!

李中梓于《医宗必读》中言：“脾为生痰之源，治痰不理脾胃，非其治也。”丁甘仁言：“痰饮生源于土湿，土湿本源于水寒，欲化其痰，先燥土湿，欲燥土湿，先温水寒。”张介宾又言：“脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰。故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”故治“痰”之为病，当以治理脾、肾为要，使痰无以生。治疗“痰”之为病，除了治痰，以治气之法治痰，还要治脾、肾，使脾健运肾制水，断源截流，痰无以为病。

4 “痰”之为病的诊治

诚如李时珍所言：“痰涎为物，随气升降，无处不到，入心则迷癫痫，入肺则塞窍为喘咳背冷，入肝则膈痛干呕寒热往来……”所以百病兼生于痰。

5 病案举例

5.1 喘 证

患者，65岁，2008年11月5日初诊。主诉：喘促短气反复发作3个月，加重1周。现症：喘促短气，张口抬肩，不能平卧、痰多黏腻色白；胸闷，脘痞，食少，体倦，大便时溏；舌质淡苔白腻，脉象濡滑。西医诊断：支气管哮喘。中医诊断：喘证，证属痰浊阻肺证。治宜开郁，降气，平喘，化痰，消食。给予二陈汤(《太平·惠民和剂局方》)合三子养亲汤(《韩氏医通》)加减，处方：制半夏15 g，橘红15 g，白茯苓9 g，炙甘草5 g，生姜3 g，苍术6 g，乌梅 1个。15剂，1 d 1剂，分早晚温服。合白芥子6 g、苏子9 g、莱菔子9 g，3药捣碎，用纱布包裹，煎汤频服。咳痰后神清气爽，半个月后病愈。

按 清代汪昂《医方解集》云：“治痰通用二陈；风痰加南星、白附、皂角、竹沥；火痰加石膏、青黛；湿痰加苍术、白术；燥痰加瓜蒌、杏仁；食痰加山楂、麦芽、神曲；老痰加枳实、海石、芒硝；气痰加香附、枳壳；胁痰在皮里膜外加白芥子；四肢痰加竹沥。”本方用于由“痰”引起的新生儿呕吐、妊娠呕吐、小儿流涎症、甲状腺肿、支气管炎、糖尿病、口腔溃疡、慢性喉炎、失音症、高血压偏瘫、精神分裂症和胃神经官能症的治疗，均获得较好疗效。此乃一方解百“痰”之病[1-3]。

5.2 咳 嗽

患者，男，46岁，2014年7月9日初诊。主诉：咳嗽10天余。现症：咳嗽，痰多，黄稠痰，咳声重浊，胸闷脘痞，体倦食少，小便短赤；舌质红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：急性支气管炎。中医诊断：咳嗽，证属痰热蕴肺证。治宜清热化痰，理气止咳。给予清气化痰丸[4]加减，处方：瓜蒌仁30 g，陈皮30 g，黄芩(酒炒)30 g，杏仁30 g，枳实(麸炒)30 g，茯苓30 g，胆南星40 g，制半夏45 g，混合姜汁为丸。每服6 g，1 d 2次，温开水送下，10天余病愈。

按 王昂云：“气有余则为火，液有余则为痰，故治痰者必先降其火，治火者必先顺其气也。”水湿火热均为生痰之本，人体之气亢则为害，气亢为火，火退则还为正气，各安其所归，故化痰必以清气为先。方中胆南星苦凉、瓜蒌仁甘寒，均长于清热化痰；瓜蒌仁尚能导痰热从大便而下，两者共为君药。制半夏虽属辛温之品，但与苦寒之黄芩相配，一化痰散结，一清热降火，既相辅相成，又相制相成，共为臣药。治痰者当须降其火，治火者必须顺其气，故佐以杏仁降利肺气以宣上；陈皮理气化痰以畅中；枳实破气化痰以宽胸；茯苓健脾渗湿以杜生痰之源。使以姜汁为丸，用为开痰之先导。此方清火顺气，为实痰实火之壅闭首选方。新型冠状病毒性肺炎初期证属痰热蕴肺者，亦可使用清气化痰丸辅助治疗。

5.3 不 寐

患者，女，78岁，2012年8月14日就诊。主诉：不眠半年，加重半个月。现症:心悸烦闷，头重，不寐，惊悸不宁，坐卧不安，四肢浮肿，恶食嗳气，饮食无味，口苦咽干；舌质红苔，苔黄腻，脉滑略数。西医诊断：神经衰弱综合征。中医诊断：不寐，证属痰热上扰。治宜清热化痰，和中安神。给予十味温胆汤(《证治准绳》)合半夏秫米汤(《内径》)加减，处方：制半夏6 g，枳实麸炒6 g，陈皮6 g，白茯苓5 g，酸枣仁(炒)3 g，人参3 g，生姜3 g，红枣3枚，远志3 g，五味子3 g，熟地黄3 g，炙甘草 3 g。15剂，1 d 1剂，水煎服，分早晚温服。合制半夏3 g，秫米6 g。研成粗末，冲入沸水，盖焖30 min，代茶频饮。服后见效，继服1个月后，湿去痰消，神清气爽。上述汤药加山楂6 g、麦芽6 g，再服1个月，不寐自除。

按 《成方便读》张兼成言：“痰为百病之母， 所虚之处， 即受邪之处，故有惊悸之状。 此方纯以二陈 竹茹 枳实 生姜和胃豁痰， 破气开郁之品， 内中并无温胆之药， 而以温胆名方者， 亦以胆为甲木， 常欲得其春气温和之意耳。”十味温胆汤即温胆汤减去清热化痰的竹茹，加入益气养血安神的人参、熟地黄、五味子、酸枣仁、远志而成。适用于痰浊引起的心虚胆怯、神志不宁诸证[5]。

5.4 痫 证

患者，16岁，女，2011年9月22日。主诉：痫证半年，今日发作。现症：半年前常有眩晕，胸闷乏力，喜伸欠，今日突然跌倒，神志不清，抽搐吐涎沫，伴尖叫，二便失禁；舌质红，苔黄腻，脉弦数。西医诊断：癫痫。中医诊断：痫证，证属风痰闭阻。治宜涤痰息风，开窍定痫。①第一期(发作期)：给予黄连解毒汤(《肘后备急方》)送服定痫丸(《医学心悟》)加减，处方：黄芩9 g，黄连9 g，黄柏6 g，栀子9 g。水煎15剂，1 d 1剂，早晚分温服，每服送定痫丸9颗。急以针刺人中、十宣、合谷等穴醒神开窍配合清开灵注射液静脉滴注。②第二期(休息期)：一周内，患者近期未发作，情绪急躁，咳痰不爽，心烦失眠，头痛目赤，口苦咽干，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。证属痰火内盛，治宜清肝泻火、化痰开窍。给予龙胆泻肝汤(《医方集解》)合竹沥达痰丸(《古今医鉴》)[1]加减，处方：龙胆草(酒炒)6 g，黄芩(酒炒)9 g，山栀子(酒炒)9 g，泽泻12 g，木通9 g，车前子9 g，当归(酒炒)8 g，生地黄18 g，柴胡9 g，生甘草6 g，15剂水煎，1 d 1剂，早晚分温服，每服送服竹沥达痰丸6 g。全蝎0.5 g、蜈蚣0.5 g，研末冲服，2次/d。③第三期(恢复期)：1个月后患者未再发作，头晕目眩，心悸健忘，腰膝酸软，神疲乏力，苔薄腻，脉细弱。证属心肾亏虚，治宜补益心肾、健脾化痰。给予大补元煎汤(《景岳全书》)加减，处方：人参9 g，山药6 g，熟地黄6 g，杜仲6 g ，当归6 g，山萸肉3 g，枸杞子6 g，炙甘草3 g。15剂水煎，1 d 1剂，早晚分温服。全蝎0.5 g、蜈蚣0.5 g，研末冲服，1 d 2次。连服3个月后患者病情平稳，诸证均消，嘱河车大造丸1次6 g，1 d 2次，继服用半年，巩固疗效，以收全功。

按 痫证久发不愈，必致脏腑愈虚，痰浊愈结愈深，而成顽痰。痰浊不除，则痫证复作，乃成痼疾。所以早治为妙。发作期宜结合针刺疗法，恢复期宜补益心脾肝肾。久病必有瘀，加入活血化瘀之品，如川芎、丹参、郁金等，疗效卓著。

5.5 噎 膈

患者，男，49岁，2012年3月27日初诊。主诉：吞咽梗阻1个月余，最近3 d加重。现症：1个月前吞咽梗阻，胸膈痞闷，吞咽梗阻，食入即吐，情绪不好时加重，隐隐作痛，口干咽燥，大便艰涩；舌质红，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：食管炎。中医诊断：噎膈，证属痰气交阻。治宜理气开郁，化痰润燥。给予启膈散(《医学心悟》)加减，处方：沙参9 g，丹参9 g，茯苓6 g，川贝母6 g，郁金3 g，砂仁壳(后下)3 g，川楝子9 g，延胡索9 g ，荷叶蒂2个，杵头糖1撮。15剂，水煎，1 d 1剂，早晚分温服。半个月后饮食进，诸证自平，改服陈夏六君子丸(《医学正传》)，补脾健胃，理气化痰。继服1个月后痊愈。

按 清代程国彭云：“凡噎膈证，不出胃脘干槁四字。槁在上脘者，水饮可行，食物难下。槁在下脘者，食虽可入，久不复出，夫胃既槁矣，而复以燥药投之，不愈益其燥乎？是以大小半夏二汤，在噎膈门为禁忌。予当用启膈散开关，更佐以四君子汤调理脾胃。”“三阳结谓之膈”，启膈散取其开郁、化痰、润燥、升阳之意，诸证自除。

5.6 梅核气

患者，男，35岁 2017年9月7日初诊。主诉：咽喉有阻滞感半年。现症：交动怒后，感觉喉部有物阻滞，如痰一样，难以咯吐，亦难下咽，不痛不痒，进食无梗阻，便溏；舌质淡，苔白腻，脉濡滑。半年前与人口角动怒后诱发。西医诊断：咽神经官能症。中医诊断：梅核气，证属痰气郁结证。治宜行气化痰。给予调气汤(施今墨方)，处方：桔梗15 g，枳壳9 g，薤白6 g，南杏仁6 g。15剂水煎，1 d 1剂，早晚分温服。原方后又服15剂，1个月后痊愈。

按 此为施今墨老中医的常用方，亦可用于冠心病或胃肠病，心下逆满，见痰气郁结之证。《金匮要略·妇人杂病篇》记有“妇人咽中有如炙脔，半夏厚朴汤主之”。临床用半夏厚朴汤效不著者可施此方加减。

5.7 呕 吐

患者，男，37岁，2016年10月17日初诊。主诉：脘闷少食1个月，呕吐3 d。现症：目眩心悸，脘闷不食，气短而咳，口不渴；舌淡红，苔白滑，脉弦滑。患者1个月前因醉酒后脘闷少食，最近3 d呕吐，呕吐物为清水痰涎。西医诊断：急性单纯性胃炎。中医诊断：呕吐，证属痰饮内阻。治宜温化痰饮，和胃降逆。给予小半夏汤(《金匮要略》)与苓桂术甘汤(《金匮要略》)加味，合称姜夏苓桂术甘汤。处方：制半夏20 g，生姜10 g，茯苓12 g，桂枝9 g，白术6 g，炙甘草6 g，枳实6 g，香附6 g，党参6 g，山药6 g。15剂，水煎，1 d 1剂，早晚分温服，服后病愈。

按 本方为治疗痰饮呕吐的基础方，生姜辛温，为呕家之圣药，降逆止呕，又温胃散饮，解制半夏之毒，是臣药又兼佐药之用。仲景云：“病痰饮者当以温药和之。炙甘草用于本方，其用有三：一可合桂枝以辛甘化阳，以襄助温补中阳之力；二可合白术益气健脾，崇土以利制水；三可调和诸药，功兼佐使之用。”此方常用于胃炎，内耳眩晕症及化疗后所致胃肠反应等属痰饮呕吐者[3]。

5.8 经行眩晕

患者，女 ，32岁，2018年5月17日初诊。主诉：每逢经行前后头晕1年，最近加重。现症：经行前后头晕，如物旋转，头痛沉重，胸闷泛恶，少食多寐；苔白腻，脉濡滑。西医组成：梅尼埃病。中医诊断：经行眩晕，证属痰浊中阻。治宜健脾化痰，醒脑开窍。给予半夏白术天麻汤加减《医学心悟》[6]，处方：制半夏9 g，白术15 g，天麻6 g，陈皮6 g，茯苓6 g，炙甘草3 g，蔓荆子6 g，生姜3 g，紫苏叶9 g，泽泻6 g，大枣3枚。15剂，水煎，1 d 1剂，早晚分温服。

按 方中半夏燥湿化痰、降逆止呕，天麻化痰而止头眩，两者合用，为治风痰眩晕头痛之要药。李东垣云：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗，眼黑头旋，风虚内作，非天麻不能除。”故此方以此二味为君药，一切因痰而作眩之病皆效。

5.9 癥 瘕

患者，女，42岁，2008年3月24日初诊。主诉：下腹有包块3年，最近3个月时有疼痛。现症：现触到包块如鸡卵大，按之柔软，畏寒，纳呆，胸脘痞满，小便量少，色清，带下较多，色白黏腻；舌质暗紫，边有齿痕，舌苔白腻，脉沉滑。西医诊断 ：子宫腺肌病。中医诊断：癥瘕，证属痰湿瘀结。治宜理气化痰，破痰消瘀。给予开郁二陈汤《万氏妇人科》[2]，处方：制半夏9 g，陈皮12 g，茯苓12 g，青皮9 g，香附9 g，川芎6 g，莪术6 g，木香6 g，槟榔6 g，甘草3 g，苍术6 g，生姜3 g，葶苈子6 g。30剂水煎，1 d 1剂，早晚分温服。服后痞减、带少，原方继服半年后，症状减轻，包块缩小。嘱继服桂枝茯苓丸半年。

按 《医宗金鉴》记载：“凡治诸癥积，宜先审身形之壮弱，病势之缓急而治之。如人虚则气血衰弱，不任攻伐，病势虽盛，当先扶正气，而后治其病；若形证俱安，宜先攻其病也。经云：大积大聚，衰其大半而止，盖恐过于攻伐，伤其气血也。”故在临床中随形随症加减。本方开郁化痰力效，还用于妇女闭经、不孕等由气郁痰滞引起的疾病。

5.10 不孕症

按 《医宗金鉴》曰：“女子不孕之故，由伤其任冲也。经曰：女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故能有子。若为三因之邪伤其冲任之脉，则有月经不调，赤白带下，经漏，经崩等病生焉。或因宿血积于胞中，新血不能成孕，或因胞寒胞热，不能摄精成孕，或因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕，皆当细审其因，按证调治。自能有子也。”焦树德老中医将此方随症加减，改为汤剂。吾时习之，用于临床，收效显著。

6 小 结

在临床上遇到症状怪异、无从辨证之病，常思“一切难症怪症皆生于痰”。从“痰”论治，往往迎刃而解。焦树德老中医常常把二陈汤、导痰汤、茯苓丸、白金丸、星香散、控涎丹几张治痰方的精神集中于一方之中，专治由顽痰阻滞引起的疑难杂症。痰证严重，须用攻泻痰浊者，加服控涎丹。“善治痰者，惟能使之不生，方是补天之手。”张景岳在《景岳全书》中对于治疗“痰”之为病，向当代医者提出了更高的要求，吾将上下求索。