缺血预适应对创伤断指再植神经炎性反应的影响

张 欣，刘晓江，武春敏，温宝磊，马 超，曲彦亮

神经是最难恢复的人体组织之一，耐缺血能力差且生长缓慢，断指再植患者指神经受到完全损伤。断指再植手术中血管、神经的直接损伤和修复造成局部的神经炎症反应，由于再植手术时间长，反复的止血带使用加剧患肢的缺血再灌注反应，进一步加重神经炎性反应，不利于损伤神经的恢复及断指再植成活，神经功能的恢复和断指的愈后质量息息相关。大量研究表明[1]，缺血预适应能够有效降低缺血再灌注损伤，降低氧自由基，本研究拟评价缺血预适应对断指再植患者神经炎性反应的影响，以期为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017年6月至2019年7月在海军第九七一医院急诊行断指再植手术患者40例为研究对象。纳入标准：单指离断再植患者，美国麻醉协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：(1)凝血功能障碍；(2)肝、肾功能不全；(3)严重心肺系统疾病及脑血管病变者；(4)糖尿病患者；(5)各种原因导致的周围神经病变患者；(6)局麻药过敏史；(7)不愿参与临床试验。将患者随机分为2组：预适应组及对照组，每组20例。2组患者在年龄、体质量、性别比、手术时间均无统计学差异(P>0.05)。见表1。本研究经该院临床医学伦理委员会批准，所有入组患者知情并签署知情同意书。

表2 预适应组和对照组患者不同时刻血浆炎性因子的比较(x±s，每组n=20)

表1 预适应组和对照组患者一般情况和手术时间的比较(x±s)

1.2 方法 患者进入手术室后进行常规术前准备，预适应组麻醉前给予充气止血带放置于患肢上臂中段，充气压力40 kPa，充气阻断血流5 min，然后放气再灌注5 min，如此循环5次。对照组仅给予止血带放置于患者上肢上臂中段，但不充气。患者接受缺血预处理，同时医护进行臂丛神经阻滞麻醉前准备，包括静脉通道建立、吸氧、心电监护、麻醉药品、麻醉包、神经刺激仪、手术包手术器械、显微镜、显微器械的准备。预处理完成后在神经刺激仪引导下行腋路臂丛神经阻滞，药物为0.375%罗哌卡因。麻醉起效后进行常规消毒、手术。检测术前(T0)、预处理完成时(T1)、预处理后1 h(T2)、预处理后2 h(T3)术侧肘部静脉白细胞介素-8(interleukin-8，IL-8)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)和一氧化氮(NO)水平。术后患者平安返回病房。记录术后1周内患者出现血管危象的次数及术后1周患者断指再植成活率。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示。组间比较采用成组t检验，计数资料采取χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预适应组和对照组患者不同时刻血浆炎性因子的比较 与同组T0时比较，对照组的T3时NO明显降低(P<0.05)，2组T1、T2、T3时IL-8和TNF-α均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，T3时预适应组NO明显升高(P<0.05)，T1、T2、T3时预适应组IL-8和TNF-α明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 预适应组和对照组患者血管危象发生率和断指再植1周成活率的比较 预适应组血管危象的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，断指再植成活率2组无明显差别。见表3。

3 讨论

神经组织受伤后恢复时间长，恢复效果差，生长缓慢，在断指再植术中，神经的恢复是再植成活后影响愈后质量的关键因素，指神经损伤的恢复程度直接影响患者术后运动功能康复和感觉恢复训练。有研究表明，周围神经损伤后进行专门的感觉训练，不但有助于将功能上配对失误的神经重新对码，并且能够套入大脑新的、对应的、功能特异的接受区[2]。因此断指再植患者损伤指神经的恢复是手指运动和感觉功能恢复的前提基础。断指再植手术由于操作精细，需要镜下缝合血管、神经，因此手术时间较长，反复的止血带使用会造成患侧肢体的反复缺血再灌注。再植手术中的止血带应用单次时间为60 min，虽然不会对患者产生过度的不良影响，但是已经满足肢体缺血-再灌注损伤产生的条件，Santavirta等[3]证实，止血带应用超过60 min可以引起机体发生显著的缺血再灌注应激反应，造成炎性因子的增加。机体的再灌注损伤在止血带放气后的5～30 min达到最大值，且持续存在超过2 h[4]，因此手术过程中神经炎性反应的降低对于受损神经的恢复具有重要意义。肢体缺血再灌注损伤是临床常见的病理过程。双手或者多指离断的断指再植患者手术时间最长可达到十几小时甚至二十小时以上，并且要在止血带下完成手术，引发患侧骨骼肌的缺血再灌注损伤，氧自由基产生的增加及其诱发的脂质过氧化反应是导致断指再植神经炎性反应增加的重要原因。

表3 对照组和预适应组患者血管危象发生率和断指再植1周成活率的比较

断指再植术已有30余年的历史，早期手术注重再植手指的成活率，现在手外科工作者已清醒地认识到，断指再植的最终目的是恢复手指的正常或接近正常的功能，因此血管吻合质量提高的同时，神经损伤的修复和保护也收到同样的重视[5]。目前断指再植术神经炎性反应主要来自创伤应激、污染伤口和肢体缺血再灌注损伤。临床常用保护方法一种是给与抗生素预防和控制感染，另一种是给予神经营养性药物，以加快神经恢复促进炎性反应减低，而对骨骼肌再灌注的干预较少。缺血预适应用于断指再植患者减轻止血带缺血再灌注损伤，易于实施，干预时间早，能够避免炎性反应的叠加，同时又不增加临床费用，较适合断指再植的神经炎性保护[6]。近年来，远端缺血预适应不仅作为心、脑、肾等重要脏器的缺血再灌注损伤保护方法，同时也逐步用于糖尿病等外周神经的炎性损伤保护，并取得了一定效果。

目前的研究表明，缺血预适应对于周围神经的保护作用是抗氧化应激，减少自由基的释放[7]。TNF-α是重要的神经炎性因子，可以促进机体一系列的炎性反应和病理生理过程，包括损伤血管内皮细胞，增加血管通透性，诱发IL-8等其他炎性因子的释放等[8]。IL-8是介导中性粒细胞进入创伤组织的主要介质，主要由单核-巨噬细胞产生[9]。本研究显示，手术开始后，缺血预适应能够使TNF-α和IL-8的血液含量降低，有效的降低神经炎性反应，一方面断肢再植术中止血带缺血再灌注损伤是除神经创伤外造成的神经炎性反应的主要原因，另一方面可能是止血带缺血预适应对于创伤性的神经炎性反应也具有保护作用[10]。

NO在改善微循环调节、降低炎症反应方面有重要的作用，在显微外科手术中，改善再植肢体和术侧肢体的微循环具有重要意义。末梢循环是判断再植肢体和游离皮瓣血运是否良好的重要指标。在本研究中，缺血预适应能够使NO的血液含量基本保持稳定，而对照组在预适应后2 h出现了NO的显著降低，预处理对神经炎性反应具有保护作用。炎性反应造成的细胞水肿，细胞膜通透性增加是造成末梢循环障碍的重要因素。炎性反应会增加血管危象的发生率，断指再植手术中血管神经在解刨结构上属于伴行，因此其炎症反应相互影响，缺血预适应可以有效降低炎性反应，本研究中明显降低了断肢再植血管危象的发生率，且不影响断指再植1周成活率，可能是由于神经炎性反应并不是断指再植成活的主要影响因素，血管的吻合质量和血流通畅是保证再植1周成活率的首要因素，神经炎性反应的降低对于神经保护恢复和降低血管危象发生，对日后的运动、感觉功能恢复具有重要意义。

综上所述，缺血预适应能够降低断指再植患者神经炎性反应，产生缺血再灌注保护，降低应激反应保护神经，降低断指再植血管危象的发生。缺血预适应效果明显，且实施简单，无副作用，可作为临床推荐和首选方法。