血浆可溶性生长刺激表达基因2蛋白水平对门诊心力衰竭患者预后的影响

王清传，张志敏，李 喆，姚 娟

心力衰竭(heart failure，HF)是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下，诊疗费用高，且患者需反复门诊、住院治疗，健康管理难度极大[1-3]。心力衰竭稳定期患者门诊定期复诊及用药调整对改善预后至关重要，经典心力衰竭指标B型尿钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)或血浆N末端B型利钠肽原(NT-pro BNP)主要作为患者心功能恶化时的判断指标，特异性较低，对稳定期患者再住院及预后预测意义不显著[4]。如何判断稳定期患者药物管理的效果及预后，除心功能检查外，尚需检测心力衰竭相关标志物，但目前对于稳定期患者门诊药物调整有效性及预后判断的标志物较少。心肌纤维化生物标志物——可溶性生长刺激表达基因2蛋白(soluble growth stimulation expressed gene 2, sST2)相关研究肯定了其对住院心力衰竭患者预后预测的效果，而在门诊管理中的报道较少，本研究旨在探讨门诊血浆sST2水平对心力衰竭管理中的预后意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月至2019年6月新疆军区总医院门诊按顺序接诊的110例慢性心力衰竭患者的临床资料。研究对象包括男76例(69.0%)，女34例(30.9%)；年龄 (63.6±15.8)岁，年龄范围42～85岁。纳入标准：(1)依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》标准诊断为心力衰竭；(2)具有门诊随访1年的完整资料。本研究所有测量指标均获得患者知情同意。排除标准：急性肺栓塞；严重肝肾功能不全；恶性肿瘤[2]。患者依据美国纽约心脏病学会(New York heart association, NYHA)心功能分级，包括：Ⅱ级35例(31.8%)，Ⅲ级46例(41.8%)，Ⅳ级29例(26.4%)。

1.2 方法

1.2.1 血浆sST2水平检测 入院时抽取研究对象外周静脉血，采用酶联免疫吸附(ELISA)法试剂盒(日本MBL公司)检测血浆sST2水平，检测仪器为全自动酶标仪(美国Bio-Rad公司)。

1.2.2 收集研究对象临床资料 收集资料包括患者性别、年龄、吸烟、心血管病危险因素、NYHA心功能分级、心力衰竭病因及伴随疾病和用药情况，检查心脏彩色超声、左室射血分数、实验室血常规、离子、生化及NT-pro BNP。根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》给予标准治疗或收治入院，并开始门诊和电话随访，整理患者随访1年完整资料。随访资料包括心血管事件(心力衰竭住院/再住院和心源性死亡)和随访时间，终点为随访1年或出现心血管事件而停止，随访率为100%。

1.2.3 分组 随访110例心力衰竭患者1年，共发生心血管事件29例(26.4%)，其中心力衰竭住院/再住院19例，心源性死亡10例(包括心力衰竭死亡6例，其中住院期间心力衰竭加重死亡4例；猝死4例，其中住院期间猝死2例)，均发生在门诊随访5 d至12个月，中位时间为8个月。按照是否发生心血管事件分为无心血管事件组(n=81)和心血管事件组(n=29)，2组年龄、性别、是否吸烟、基础疾病等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 心力衰竭患者一般资料情况[例(%)]

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。计量资料使用均数±标准差(x±s)和中位数分别对正态分布资料和非正态分布资料数据进行表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分比表示，组间比较采用卡方检验。采用Wilcoxon秩和检验、单变量Cox回归、多变量Cox逐步回归及受试者工作特征曲线(ROC)分析，判断血浆sST2水平对心力衰竭患者预后的预测和影响因素。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床检测指标比较

与无心血管事件组比较，心血管事件组患者血浆NT-Pro BNP和sST2水平明显增高，左心室射血分数显著减低，差异具有统计学意义(P<0.05)；NYHA心功能分级2组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 无心血管事件组和心血管事件组心力衰竭患者临床检测指标比较

2.2 预后影响因素分析

统计结果显示，高龄、左室射血分数、心功能分级、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、β受体阻滞剂、NT-Pro BNP和sST2水平是心力衰竭患者发生心血管事件的危险因素。见表3～4。29例心血管事件患者血浆NT-Pro BNP的受试者工作特征曲线 (receiver operator characteristic curve, ROC)下面积AUC=0.740(95%CI：0.673～0.825，P<0.05)，血浆sST2的ROC下面积AUC=0.780(95%CI：0.710～0.857，P<0.05)，具有预测价值。

3 讨论

心力衰竭稳定期的门诊管理对患者预后意义重大，联合使用药物较多，需在专科门诊进行定期复诊及药物调整。目前新型治疗心力衰竭药物层出，对患者及时有效的药物调整可大大减少心力衰竭再住院率及死亡率。因此如何判断心力衰竭稳定期患者门诊管理有效，以预测心力衰竭患者预后至关重要。sST2是白细胞介素-1(IL-1)受体家族成员[5]，当心脏超负荷受到机械牵张刺激时sST2血浆水平增高[6]，被认为与心力衰竭患者的预后密切相关。临床sST2作为一种新的心脏标志物，在住院心力衰竭患者预测预后的研究报道较多，目前已被国内外指南认可，并应用于心力衰竭患者的风险评估[7]。本研究在门诊心力衰竭管理中检查sST2水平，对110例慢性心力衰竭患者随访1年，探究门诊患者血sST2 水平对预测预后的意义。通过t检验、Wilcoxon秩和检验、单变量Cox回归分析、多变量Cox逐步回归分析及ROC曲线分析显示，发生心血管事件的29例血浆sST2水平显著增高，差异具有统计学意义(P<0.05)，单变量和多变量Cox回归分析提示血浆sST2水平升高是预测心力衰竭死亡的危险因素。相关指南已明确NT-Pro BNP作为预测心力衰竭预后指标。本研究中29例心血管事件患者血浆NT-Pro BNP水平ROC曲线下面积AUC=0.740，血浆sST2的ROC曲线下面积AUC=0.748，结果显示门诊检查血sST2水平对心力衰竭患者预后具有预测价值。

表3 心力衰竭患者影响预后的单因素分析(n=110)

表4 影响心力衰竭患者预后的多因素回归分析(例，n=110)

综上所述，血浆sST2水平在门诊管理中具有预测心力衰竭患者中期(1年)发生心血管事件的意义，其sST2水平越高越易引起心血管事件发生。曾有报道sST2水平是心力衰竭患者近期或远期死亡风险的独立危险因素[8]，因此，门诊检测血浆sST2可用于门诊管理心力衰竭患者心血管事件风险的有效评估和预后预测，在门诊管理中判断出高风险患者，及时采取针对性治疗措施。