PRECEDE护理模式对慢性阻塞性肺疾病合并支气管扩张患者急性加重次数及肺功能的影响

程 岚，张玉宝，沙亚莉，桑永艳，王 汇

慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)为呼吸内科常见疾病，主要临床特征为不完全可逆的气流受限，多发于老年群体。慢阻肺主要病理表现为反复细菌感染、气道重塑、慢性炎症等，病情呈进行性加重，该病与支气管扩张发病机制相似，病情进展中易发生慢阻肺合并支气管扩张。临床研究指出，慢阻肺末期易合并支气管扩张，而支气管扩张也会出现气道阻塞，气流受限[1]。因此，在对慢阻肺合并支气管扩张患者进行治疗及护理时应充分考虑病情特点，给予有针对性的治疗护理方案。教育诊断评价中倾向、强化及促进因素(predisposing, reinforcing and enabling causes in educational diagnosis and evaluation, PRECEDE)护理模式指的是通过收集相关资料并进行判断与分析，制定健康教育程序，该程序包括环境评价中的3个因素，即倾向因素、促成因素、强化因素[2]。PRECEDE护理模式依据影响健康行为的3个因素制定有针对性的护理措施，逐一攻破，临床上用于改善慢性心力衰竭患者生活质量效果显著[3]，但在慢阻肺合并支气管扩张患者中的应用鲜见报道。本研究对慢阻肺合并支气管扩张患者采用PRECEDE护理模式，观察其效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月-2017年7月海军军医大学附属长海医院收治的慢阻肺合并支气管扩张患者118例为研究对象，研究期间无脱落病例，纳入标准：(1)均符合慢阻肺诊断标准[4]；(2)经CT等影像学检查证明有支气管扩张，无肺间质损害；(3)入组前2周未使用糖皮质激素，48 h内未使用支气管扩张剂；(4)患者均知情同意。排除标准：(1)神志不清醒，有认知功能障碍；(2)合并心肝肾等脏器功能不全。采用非同期对照的类实验性研究方法，2016年1-8月收治的59例为对照组，2016年9月-2017年7月收治的59例为观察组。观察组男29例，女30例；年龄(58.12±7.68)岁，年龄范围49～70岁；慢阻肺病程(12.52±3.41)年，病程范围3～18年；肺功能分级：Ⅱ级38例，Ⅲ级21例；支气管扩张部位：左肺31例，右肺20例，双肺8例。对照组男31例，女28例；年龄(57.73±7.26)岁，年龄范围50～59岁；慢阻肺病程(12.66±3.50)年，病程范围3～18年；肺功能分级：Ⅱ级40例，Ⅲ级19例；支气管扩张部位：左肺34例，右肺19例，双肺6例。2组患者一般资料相比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究符合伦理学要求，并经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理，指导患者正确吸入沙美特罗替卡松吸入剂，行低流量吸氧，指导患者行腹式呼吸与缩唇式呼吸训练，指导患者进行散步、打太极拳、上下楼梯等有氧运动，以患者自觉能耐受为度，每分钟心率较静息时增加少于20次，呼吸频率增加少于5次；指导患者戒烟戒酒，养成早睡早起良好作息规律；指导患者正确识别发热、咳痰、呼吸困难、咳血等急性加重症状；协助患者或其同住家属关注我院微信公众号，微信公众号定期发送疾病治疗及护理的相关文章，提醒患者在家自我护理的相关内容及注意事项。干预时间为3个月。

1.2.2 观察组 在对照组常规护理基础上采用PRECEDE护理模式。(1)倾向因素：使用调查问卷收集患者有关慢阻肺、支气管扩张疾病知识的了解情况，为患者建立健康档案，制定健康教育计划，按照计划面对面向患者讲解疾病基本知识，进行用药、饮食、运动方面指导，监测患者自我管理行为。(2)促成因素：向患者发放健康教育手册，手册内容主要为慢阻肺合并支气管扩张相关知识、正确生活方式、心理调节方法、药物治疗方法及效果，发放提醒药盒，药盒内存放1周所服药物，提醒患者按时按量服药；指导患者饮食上注意低盐、低脂、低糖、高维生素、易消化；并于入组后2周实施家访，与患者及家属沟通，评估患者情绪状态，列举病情转好的案例，增强患者信念；面对面指导患者和家属，监督患者戒烟；若家属有呼吸道感染疾病，则告知其及时隔离；指导患者记录每日痰量，咳痰后痰液用纸包裹后焚烧；室内不要放置花木、皮毛；告知患者适当运动，急性期不宜下床活动，冬季减少户外活动，避免公共场合接触过多人群；慢阻肺合并支气管扩张患者痰液易粘稠，排出困难，且患者体内供氧不足，抗生素耐药性强，因此指导患者每日选取合适体位进行3～5次排痰、引流；设定目标，制定个体化干预措施。(3)强化因素：之后每半个月进行1次电话随访，连续干预3个月；在指导患者或其家属关注微信公众号同时，指导其进入“病友交流群”，管理责任护士担任群主，根据随访患者问题，发送有针对性的护理相关知识，患者及同住家属可在线与病友及群主交流，告知同住家属多给予患者关心与支持；随访内容包括患者遵医嘱用药情况、心理管理方法、饮食运动管理、急性加重症状监测情况、自我护理行为，对患者以上行为进行评估，并依据评估结果制定下一步干预方案。(4)质量控制：所有护士均接受PRECEDE护理模式学习，管理责任护士为大专及以上学历，呼吸科工作年限>3年。干预时间均为3个月。

1.3 观察指标

记录2组急性加重次数，评定2组症状积分及6 min步行距离(6MWD)，观察2组肺功能指标变化情况,评定护理满意度，具体流程图见图1。

注：PRECEDE为教育诊断评价中倾向、强化及促进因素，6MWD为6 min步行距离图1 研究流程图

1.4 评定标准

1.4.1 急性加重次数 病情出现变化，日常基础用药需调整，短期内咳嗽、咳痰、气促、咳痰增多，可伴发热等炎症，可评定为急性加重(若2次急性发作间隔不足1周则计1次急性发作)，2组均记录护理后1年内病情加重次数，并与护理前1年内急性加重次数比较。

1.4.2 症状积分评定 包括咳痰量、咳嗽程度、呼吸困难3个方面，评定时间为护理前与护理后。(1)咳痰量：无咳痰计0分，24 h咳痰量不足50 ml计1分，24 h咳痰量在50～100 ml计2分，24 h咳痰量超过100 ml计3分。(2)咳嗽程度：无咳嗽计0分；24 h咳嗽次数不足10次计1分；24 h咳嗽次数为10～20次，对工作及生活有一定影响计2分；24 h咳嗽次数超过20次，影响工作，夜间无法入睡计3分。(3)呼吸困难：静息状态下无明显呼吸困难计0分；上坡或快走时有气短表现计1分；平地行走(100 m以上)呼吸困难，步行慢，需停下计2分；平地连续行走数分钟(不足100 m)需停下计3分；因呼吸困难不能下床或行走计4分。

1.4.3 6MWD 在标有刻度的病房走廊测定，患者在6 min内以最快速度行走最远距离，连续2次，取最大值，评定时间为护理前与护理后。

1.4.4 肺功能评定指标 包括第1秒用力呼气量(FEV1)和FEV1占预计值百分比(FEV1%)均连续检查2次，取平均值，评定时间为护理前与护理后。

1.4.5 护理满意度 采用自制的满意度调查问卷评定，内容包括护理人员服务态度、护理技能、护理及时性及有效性等方面，满分为100分，低于60分表示不满意，60～85分表示一般满意，超过85分表示非常满意。满意度为非常满意例数与一般满意例数之和在总例数中的占比。

1.5 统计学处理

所有数据采用SPSS 21.0统计软件进行处理。计数资料采用例数、百分比描述，组间比较采用卡方检验；计量资料以均数±标准差(x±s)描述，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，若不符合正态分布采用非参数检验，本研究属于干预前后的配对设计，因此对护理前后的差值的绝对值(d值)进行组间比较。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组急性加重次数及6MWD比较

观察组和对照组患者护理后急性加重次数均明显减少，与护理前比较均差异有统计学意义(P<0.05)；护理后观察组患者急性加重次数明显少于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。2组患者护理后，6 min步行距离(6MWD)均有所增加，观察组6MWD指标明显大于对照组(P<0.05)，观察组护理前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，对照组护理前后比较则差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 观察组与对照组临床症状评分比较

观察组和对照组患者护理后痰量、咳嗽程度、呼吸困难评分均有所减少，观察组护理前后比较3项指标均差异有统计学意义(P<0.05)，对照组则差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者痰量、咳嗽程度、呼吸困难等临床症状较对照组改善更为明显，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 观察组与对照组护理前后急性加重次数及6MWD比较(x±s)

表2 观察组与对照组护理前后临床症状评分比较(分，x±s)

表3 观察组与对照组护理前后肺功能指标比较(x±s)

2.3 观察组与对照组肺功能比较

观察组和对照组患者护理后肺功能均有所改善，FEV1、FEV1%均较护理前有明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)；相比于对照组，观察组FEV1、FEV1%改善更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 观察组与对照组护理满意度比较

观察组护理满意度93.22%显著高于对照组77.97%(P<0.05)，见表4。

表4 观察组与对照组护理满意度比较[例(%)]

3 讨论

慢阻肺为临床常见呼吸系统疾病，致残率与致死率均较高。相关数据显示[5]，慢阻肺所致死亡居全球死亡原因第4位。呼吸道感染是导致慢阻肺患者急性加重的主要原因，且患者易反复发作，导致支气管黏膜被炎性细胞反复浸润，从而使炎症向支气管周围组织扩散，进而导致黏膜下层平滑肌肌束萎缩，甚至断裂，支气管周围组织增生，形成支气管扩张。支气管扩张是慢阻肺常见并发症，使肺通气功能障碍加重，导致支气管感染与堵塞，也使得慢阻肺急性加重次数增加，肺功能进一步恶化。慢阻肺合并支气管扩张患者肺功能呈不可逆损伤，临床研究指出，在实施临床治疗的同时，配合一定护理措施，能有效改善患者症状，提高运动耐受性[6-7]。

3.1 PRECEDE护理模式可减少慢阻肺合并支气管扩张患者急性加重发作次数，提高生活质量

慢阻肺合并支气管扩张患者一般年龄较大，文化水平不高，对疾病的认知不够，且常年受疾病困扰，自我效能感低。常规护理主要对患者进行笼统宣教，未对患者健康行为进行督导，无法有效改变患者信念，提高患者自我效能感，不能满足慢阻肺合并支气管扩张患者的护理需求[8-9]。PRECEDE护理是一种新兴的护理理念模式，主要通过前评估与分析期，找出护理问题所在，从而制定有针对性的护理措施，以改变危害健康行为的临床干预方案。相比于常规护理，其不仅注重疾病知识宣教，而且注重护理的连续性，并把周围环境因素考虑在内，注重患者及其家属的参与，近年来在护理领域应用广泛。梅晓磊和王浩[10]将PRECEDE模式应用于冠状动脉硬化性心脏病患者，提高了患者健康认知水平。李玉雪等[11]将PRECEDE护理模式应用于老年糖尿病患者，使患者加强了糖尿病相关知识的认识，改善自我管理行为。以上研究表明，PRECEDE护理模式是一种有效的临床护理方案，可提高慢性病患者健康认知水平，促进健康行为形成。本研究将PRECEDE护理理念应用到慢阻肺合并支气管扩张患者护理实践中，观察其护理效果是否优于常规护理。结果显示，采用常规护理和PRECEDE护理模式均能够减少患者急性加重次数，并增加6MWD，但采用PRECEDE护理模式急性加重次数明显少于对照组，6MWD也明显大于对照组。这表明相比于常规护理模式，PRECEDE护理模式更有助于减少慢阻肺合并支气管扩张患者的急性加重次数，提高患者运动耐受性。PRECEDE护理模式中，护理人员对患者相关资料进行整理、分析与判断，从而制定系统性、有针对性的健康教育与干预规划。本研究对观察组患者除了采取常规护理措施外，还依照PRECEDE护理模式，为患者建立健康档案，制定健康教育计划，向患者发放健康教育手册，讲解疾病相关知识及成功病例，提高患者认知水平与自我效能，缓解负性情绪。临床研究指出，负性情绪对患者住院治疗态度会产生影响[12]。同时，本研究通过给患者发放提醒药盒，定时家访，加强督导，监测患者健康行为。指导患者适当锻炼，充分利用现有资源，将外在环境因素与患者健康联系在一起，改变患者行为，提高治疗配合度，从而提高病情控制效果。

3.2 PRECEDE护理模式可改减轻患者临床症状，改善肺功能，提高患者满意度

慢阻肺合并支气管扩张患者病情重，病程长，患者出院后遵医行为会严重降低[13]。PRECEDE护理模式对患者实施家访，同时采用微信平台，与患者及家属加强沟通，指导其积极配合。监督患者戒烟，跟踪督导，指导患者选取合适体位进行排痰、引流，及时总结护理方法，持续改进护理方案，从而使患者行为朝改善病情的方向发展，使患者逐渐养成健康生活方式。本研究中，观察组护理后痰量、咳嗽程度、呼吸困难评分均明显低于对照组(P<0.05)。这说明PRECEDE护理模式可通过改变患者不良行为，促进病情改善，延缓病情发展。此外，组内比较时，对照组6MWD及痰量、咳嗽程度、呼吸困难等临床症状评分等虽有改善，但差异不明显，原因可能在于，常规护理无法有效监督患者遵医行为，导致患者自我护理能力差，遵医行为不佳，从而对治疗效果产生不良影响。PRECEDE护理模式克服了常规护理的局限性，使护理的长度与广度增加，确保患者在心理、社会等方面都达到最佳，综合提高知信行水平，进而增加其治疗信心，遵医嘱吃药与锻炼，确保药效，从而增强治疗效果[14]。本研究结果还显示，观察组FEV1、FEV1%明显高于对照组，说明PRECEDE护理模式对慢阻肺合并支气管扩张患者肺功能也有一定程度上的辅助改善作用。相比于对照组患者，观察组患者在呼吸训练、有氧运动等基础上实施面对面家访，并通过微信群进行远程监督，责任护士担任群主，可有效监督患者运动行为，强化信念，提高锻炼依从性，从而促进肺功能改善。欧美等国家近年来倾向于综合治疗慢性呼吸功能不全疾病，不仅采用药物治疗、运动疗法、氧疗等，同时也注重疾病管理，突出以人为本的护理管理理念，我国可借鉴这一综合治疗模式，不断提高慢阻肺及合并症患者生活质量[15]。本研究结果也显示，观察组患者护理满意度显著高于对照组。这表明PRECEDE护理模式能够提高护理质量，促进患者满意度提升。但本研究存在一定不足之处，选取样本量较少，临床症状评分是在护理结束后即刻进行评价，研究时间较短，结果可能存在一定偏差。后期该护理模式是否能够继续辅助治疗发挥有效作用仍需进一步研究，加大样本量，延长随访时间，以提高研究结果的准确性。

综上所述，PRECEDE护理模式可有效减轻慢阻肺合并支气管扩张患者临床症状，减少急性加重次数，提高肺功能，改善生活质量，具有一定的临床应用价值。