Meta 分析法评价CT 引导下经皮肺穿刺活检对孤立性肺结节的诊断价值

赵瑞婧 ，王丽娜，李娜苗 ，张莹莹 ，范亚莉，鱼军，李亚，李建英

孤立性肺结节（Solitary Pulmonary Nodules，SPNs）即为肺实质内单发孤立的圆形或类圆形、直径≤3 cm，无肺门淋巴结肿大，且不伴有肺不张、或肺内其他异常的疾病［1］。近年来，随着社会经济的发展，以及影像学技术的快速进展，原有的用于早期肺癌筛查辅助诊断所使用的胸片已经逐渐被低剂量CT所取代，导致SPNs的发病率有所增加，并据相关研究报道为8%～51%［2-3］。

但是，由于SPNs 仅为一种非特异性的影像学表现。SPNs的定性诊断仅依赖于胸部CT等检查远远不足且有一定的难度。作为一项目前较成熟的临床技术，目前国内外对其发表的Meta分析仍较少见，本研究旨在通过应用Meta 分析方法探讨CT 引导下经皮肺穿刺活检对SPNs的诊断及鉴别SPNs良恶性的诊断价值，为临床诊断方法的准确运用提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1研究对象选取 本研究在符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求的基础上。纳入在行CT引导下经皮肺穿刺活检前已通过各项检查手段如X线胸片、胸部CT 等证实有SPNs，但临床难以确诊，且无法明确良恶性质的病人。

1.1.2研究类型 选取诊断性实验，且所选实验以评价CT引导下经皮肺穿刺活检对SPNs的临床诊断价值为研究目的。能够计算出真阳性率（TP）、假阳性率（FP）、真阴性率（TN）、假阴性率（FN），并且可绘制出诊断性实验的四格表。

1.1.3诊断方法 对SPNs 诊断的“金标准”包括手术病理活检、临床治疗及随访观察，将CT 引导下经皮肺穿刺活检与之进行比较。

1.1.4排除标准 （1）无法通过研究内容得出四格表；（2）未提供充分数据或描述不清且索取无果的文献；内容不完整及因语言等无法获得全文的文献；（3）信件、重复发表、动物实验、综述类文学、学位论文；（4）研究所选取病人数较少；（5）未经“金标准”确诊。

1.1.5评价指标 绘制受试者工作特性曲线（SROC）并计算曲线下面积（AUC），汇总合并的特异度、灵敏度、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比、与临床相关指标。

1.2 检索策略系统搜索Medline、PubMed、VIP、中国期刊全文数据库（CNKI）和万方医学网等数据库，英文检索词为“CT”or“computed tomography”and“percutaneous lung biopsy”and“lung”or“pulmonary”and“nodule”or“nodules”；中文检索词为“CT 引导下经皮肺穿刺活检”和“肺结节”或“孤立性肺结节”等。检索时间均为建库截至2019年3月。检索由2名有检索经验的研究人员进行，并二次检索了纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。当意见分歧时，增加1 名研究人员，经讨论协商达成一致性意见。

1.3 文献资料提取采用双人双操作并核对数据，所提取资料主要包括第一作者、发表时间、四格表相关数据、手术特征（并发症、使用具体方法）、是否采用金标准评估以及具体使用何种类型。数据不全者，与该文献的相关作者联系，若仍无法获取完整所需资料则予以剔除。

1.4 纳入研究的方法学质量评价使用诊断性试验准确性质量评价工具QUADAS［17-18］对纳入文献进行评估。QUADAS中的14个项目，每个项目有三种标准“是”、“否”和“不清楚”，其中除“是”计做1 分，另两项均为0分，最高14分，最低0分。

1.5 统计学方法使用Stata15.1 软件进行统计分析，P＜0.05 提示差异有统计学意义。异质性程度的判定则依据I2指数大小，高、中、低度异质性依次用75%、50%、25%体现，I2≥50%说明异质性较明显［19］，I2＜50%则异质性较小。异质性较大时使用随机效应模型合并统计量，而若其较小，则使用择固定效应模型合并统计量。

1.6 评估阈值效应阈值效应在诊断性实验中的Meta分析中是引起研究异质性的主要原因之一，使用观察每一研究的精确估计量在ROC 曲线上是否呈“肩臂状”分布的方法进行评估。

1.7 汇总分析汇总特异度、灵敏度、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比、临床相关指标及各自的95%CI。绘制SROC，AUC 越接近于1，曲线分布越接近左上角说明诊断准确性高。

2 结果

2.1 检索结果

2.1.1纳入研究的基本特征 初步获得文献246篇，经浏览标题、摘要，按照纳入标准及排除标准，共排除文献200 篇；通过阅读全文，参考纳入与排除标准排除研究共34 篇；最终纳入12 篇中文文献，包括1 053 名研究对象。纳入文献的基本特征详见表1。

2.1.2纳入研究的方法学质量评估 依据QUADAS［17-18］评估纳入文献时，部分文章对于项目2、9、11、13、14的回答不完善（文中未表述或表述无法判断），最终得出12 篇文献的方法学质量评价得分分别为：10分、10分、10分、11分、11分、11分、12分、12分、12分、12分、12分、13分。

表1 纳入文献的基本特征

2.2 阈值效应结果通过绘制及观察ROC图，得知其并不表现为“肩臂状”分布，表明研究并不存在阈值效应。

2.3 Meta分析结果CT引导下经皮肺穿刺活检诊断SPNs的特异度及灵敏度森林图，见图1。

2.3.1异质性检验 纳入的12 篇研究文献间均存在异质性，因此各研究均选用随机效应模型。

具体数据从森林图中可以看出，CT引导下经皮肺穿刺活检的特异度Q检验P＜0.05，说明纳入的研究间异质性差异有统计学意义，I2＝90.97，95%CI：87.11～94.83，具有较高度异质性；同样，灵敏度的Q检验仍然P＜0.05，说明纳入的研究间异质性差异有统计学意义，I2＝86.13，95%CI：79.42～92.83，具有较高异质性（图2）。

2.3.2合并评价指标 汇总研究的特异度、灵敏度、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比及95%CI，见表2。其中反应汇总特异度及灵敏度和诊断比值比的森林图，见图2。

图1 CT引导下经皮肺穿刺活检诊断孤立性肺结节（SPNs）的特异度及灵敏度森林图

表2 CT引导下经皮肺穿刺活检诊断SPNs的合并敏感度、合并特异性、合并似然比及其95%CI

图2 CT引导下经皮肺穿刺活检诊断孤立性肺结节（SPNs）的诊断比值比森林图

2.3.3SROC 曲线 根据CT 引导下经皮肺穿刺活检诊断 SPNs 的 SROC 曲线得出其 AUC 为 0.99（0.98～1.00）。

2.3.4临床应用相关检验 通过绘制Fagan 图，得知根据本次研究，如果病人经CT引导下经皮肺穿刺活检获得阳性结果后，出现恶性结节的概率为99%，而如果得出阴性结果，那么无相应疾病的概率则为5%。

3 讨论

对孤立性肺结节病人进行诊断，有许多种方法。CT引导下经皮肺穿刺活检，随着放射学技术的快速发展，逐渐较广泛的应用于临床，是肺部疾病的重要诊断方法之一，其优点主要是定位精确、分辨率高等。

本研究严格遵循循证医学的方法，分析了CT引导下经皮肺穿刺活检对孤立性肺结节良恶性的诊断价值。统计分析得出结果可知，CT引导下经皮肺穿刺活检对SPNs 的诊断具有较高的合并特异度及合并灵敏度；由汇总工作曲线也可得出，准确性高。不仅从灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、AUC等方面得出结论；还绘制了Fagan图，总结出病人经CT引导下经皮肺穿刺活检获得阳性结果后，出现恶性结节的概率为99%，而如果得出阴性结果，那么无相应疾病的概率则为5%。综合以上可知，CT 引导下经皮肺穿刺活检对SPNs 的诊断准确性较高。

在对所纳入文章的原始资料进行统计时，发现发生了气胸（148 例）、咯血（38 例）、肺出血（43 例）、痰中带血（11 例）等并发症。据李显敏等［19］的报道指出，CT引导下经皮肺穿刺活检的并发症主要包括出血和气胸，出血是由于穿刺过程中血管损伤引起，而气胸则是肺及胸膜的损伤导致的。研究结果也与笔者所纳入文献中的不良反应产生情况相符，综合以上多项研究也不难发现其并发症的发生率均在可接受范围，因此可知CT引导下经皮肺穿刺活检对诊断SPNs安全性相对较高。

研究遵循诊断性实验的Meta 分析的报告规范［19］。但仍可能存在以下几方面局限：首先，纳入研究质量不均，中文文献偏多，会产生偏倚；其次，研究仅纳入文章12篇，共计1 053例病人，原始文献质量存在差异，也会导致偏倚的产生；再次，未能对孤立性肺结节的大小做以界定，分析其对鉴别诊断SPNs 良恶性是否存在影响；最后，未与其他影像引导方式进行肺活检的结果做以比较。因此，仍需更高质量的研究来科学、客观、全面的评价CT 引导下经皮肺穿刺活检在孤立性肺结节的诊断价值。

总之，诊断孤立性肺结节以及鉴别良恶性，CT引导下经皮肺穿刺活检具有良好的特异度、灵敏度及准确性，是重要的临床诊断方法之一。