耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌医院感染预后相关危险因素的Meta 分析

李娜，唐志红，田永明

鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii，Ab）属于革兰氏阴性杆菌，是院内感染的重要条件致病菌，可以引起多器官、组织感染，最常引起的感染是呼吸机相关肺炎和菌血症［1-2］。碳青霉烯类抗菌药物是治疗鲍曼不动杆菌感染的首选药物［3］。2017［4］年中国细菌耐药性监测显示，鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率已高达66.7%和69.3%。近年来，随着鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率逐年攀升，鲍曼不动杆菌的治疗选择已经十分有限，鲍曼不动杆菌的感染已逐步成为住院病人死亡的重要因素，给临床医疗、护理工作带来极大的挑战［5］。国内外研究耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（Carbapenem - resistant Acinetobacter baumannii，CRAB）预后相关的文献较多，但不同研究得到的危险因素不尽相同，本研究拟通过Meta分析探讨感染CRAB 病人预后相关的危险因素，指导临床调整治疗、护理方案，改善病人预后。

1 资料与方法

1.1 文献检索检索万方、中国知网（CNKI）、维普（VIP）、CBM、EMbase、PubMed、OVID，以及医学网站中公开发表的文献，检索时限截至2019 年5 月31日。中文检索式：“鲍曼不动杆菌/鲍氏不动杆菌（主题词）/耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌”、“医院感染/感染（主题词）”、“预后/死亡/病死（自由词）”、“危险因素（主题词）”；英文检索词为“Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii/CRAB/Acinetobacter baumannii/A baumannii/Acinetobacter”、“carbapenem/imipenem/meropenem/ertapenem/doripenem”、“infection/nosocomial infection/hospital infection”、“mortality/fatality/lethality/prognosis/predictor/survival”、“risk factors”。运用主题词+自由词的检索方式。

1.2 文献纳入排除标准

1.2.1纳入标准 符合医院感染标准，诊断标准依据卫生部《医院感染诊断标准（试行）》［6］。病例组：CRAB医院感染预后不良的病人。对照组：CRAB医院感染预后良好的病人，文献类型为回顾性病例对照及队列研究。

1.2.2文献排除标准 综述、个案、试验数据缺失、动物实验、重要的资料报道不全的文献。

1.3 文献资料提取由两位研究者分别提取纳入文献的数据资料，在排除明显不符合纳入标准的文献资料后，通过文献全文阅读，以最终确定是否纳入本研究，如遇到两位研究者的意见不统一，则加入第三位研究者的意见，最终决定该文献的取舍。

1.4 质量评价由两名研究者分别对纳入文献进行质量评价。采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）［7］质量评价标准。NOS评价标准以“选择”“暴露”“可比性”三部分构成，每部分依次为4 分、3 分和2 分，总分共计9 分，若纳入文献评分＜3 分，则认为是低质量文献，需将其排除，如果在评分过程中遇到分歧，则通过讨论或加入第三位研究者的意见。

1.5 统计学方法采用Stata 13 软件进行统计分析，计量资料采用MD及95%CI，计数资料采用OR及95%CI。在异质性检验中，若P≥0.05，I2≤50%，则认为异质性不显著，则采用固定效应模型（FE）；反之若P＜0.05，I2＞50%，则认为异质性显著，则采用随机效应模型（RE），并分析异质性产生的原因。采用Egger’s 法对文献的偏倚进行量化分析，当P＜0.05 为存在明显偏倚，当P≥0.05 为不存在明显偏倚。

2 结果

2.1 纳入文献的基本特征本研究共检索篇630文献，通过阅读文献题目和摘要排除篇544文献，通过阅读文献全文排除54 篇文献，最终纳入病例对照研究32 篇（中文6 篇，英文26 篇），共2 979 名病人，存活组1 607 例，死亡组1 372 例，文献检索流程图及结果见图1。检索中英文数据库：其中万方（n＝81）、中国知网（n＝193）、维普（n＝54）、CBM（n＝95）、EMbase（n＝56）、PubMed（n＝62）、OVID（n＝89）。

图1 文献检索流程图

2.2 纳入文献质量及特征经NOS 评分标准进行评分后，8 分有 13 篇，7 分有 6 篇，6 分有 13 篇，文献总体质量较高。纳入文献均较新，近五年发表的文献有18 篇，但纳入文献的样本量均较小，大部分文献样本量只有几十例，见表1。

表1 纳入文献基本情况

2.3 Meta 分析结果年龄、APCHE Ⅱ评分、入住ICU、发生过休克、脓毒性休克、肾功能损伤、糖尿病、肿瘤、肝脏疾病、深静脉置管、留置导尿管、留置鼻饲管、机械通气、使用激素、免疫抑制是CRAB预后不良的主要危险因素（P＜0.05）见表2。在发表偏倚的分析中，纳入研究的所有因素之间存在发表偏移的概率小（Egger’s 检验P≥0.05），见表3 和图2～5。

表2 耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌预后相关危险因素的Meta分析结果

表3 Egger’s法文献偏倚分析

图2 深静脉置管森林图

3 讨论

鲍曼不动杆菌是医院感染的主要致病菌之一，因其拥有强大的克隆传播能力和耐药率高等特点，在全球医疗机构中广泛流行［40］。近年来，鲍曼不动杆菌逐渐呈现多重耐药、泛耐药甚至全耐药的趋势［41］，治疗方法极为有限。过去十年，亚胺培南和美罗培南等碳青霉烯类抗菌药物被认为是治疗鲍曼不动杆菌感染的最后一道防线，随着鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药率越来越高，CRAB感染已成为当前临床治疗的难题［42］。因此，研究CRAB 感染病人的预后相关危险因素，对降低该类病人的死亡率具有重要的临床意义。

图3 机械通气森林图

图4 留置导尿管森林图

图5 脓毒性休克森林图

本研究结果显示：年龄、入住ICU、APCHE II 评分、发生过休克、脓毒性休克、肾功能损伤、糖尿病、肿瘤、肝脏疾病是CRAB 感染病人死亡的重要危险因素。高龄病人本身就可能存在严重的基础疾病，病人营养状况差、免疫力功能低下，导致临床预后差。而入住ICU 的病人病情危重，在治疗过程中会大量使用抗菌药物及侵袭性操作，与普通病房病人相比，CRAB 感染机会更多，病死率也更高［43］。APACHE Ⅱ评分是临床评估危重病病人病情严重程度以及疾病预后的量化指标，是目前最具权威的病情评价系统。学者Knaus WA 等［44］的研究表明，对5 815 例危重症病人进行病情评估后，发现APACHE Ⅱ评分与病人的实际死亡率直接相关，APACHE Ⅱ评分越高，病人的病情越危重，预后越差。此外，乔智灏［8］的研究提示，ICU中感染性休克会影响鲍曼不动杆菌感染病人的预后，与本研究的结果一致。肿瘤、糖尿病等基础疾病是导致CRAB感染病人预后不良的危险因素，肿瘤、糖尿病等病人机体免疫力低下，常需要接受机械通气、深静脉置管、导尿管操作，故肺部、血液、泌尿系统等部位感染CRAB的概率较高，治疗难度大，成为CRAB医院感染死亡的高危因素。

在药物使用方面，本研究结果显示：使用激素、免疫抑制剂是CRAB预后不良的危险因素。临床上使用激素及免疫抑制剂治疗CRAB 医院感染病人，大剂量激素和免疫抑制剂抑制异常免疫的同时，也抑制了机体正常的体液免疫和细胞免疫，致使病人免疫功能降低，容易诱发感染。在此基础上应用广谱抗菌药物或多种抗菌药物联合使用，极易造成菌群失调，使一些条件致病菌快速增殖，导致二重感染［45］。此外，部分激素还有促使感染扩散和掩盖感染症状的特点，使医院内交叉感染的发生可能性增大［46］。提示临床医务人员，在使用激素和免疫抑制剂时，应当谨慎评估其临床意义。

深静脉置管、留置导尿管、留置胃管、机械通气是CRAB感染病人死亡的高危风险因素。已有文献证实［47］，机械通气是引起是CRAB 感染病人死亡的高危危险因素，病人的气道开放，微生物定植概率会显著增加，并且随着碳青霉烯类抗菌药物的使用，细菌易形成生物被膜，导致耐药性增加，以致感染迁延不愈［48-49］。同样，深静脉插管、留置胃管、留置尿管均在病人体内形成人工腔道，在治疗、护理的过程中也暴露于病房环境中，容易导致CRAB 发生、发展，最终导致病人出现不良临床预后。因此，临床医生应严格把控侵入性操作指征，尽量减少不必要的置管。

本研究存在一定的局限性：（1）未根据感染部位，如：血流感染、肺部感染、其他部位感染，将各研究分别进行亚组分析，可能对最终结果会产生一定的影响。（2）不同国家、不同地区感控力度及措施不同使得部分研究因素存在一定的异质性。