健康循证实践量表的汉化及文化调适研究

钱超 彭幼清 李欣琪 张亚娟

(同济大学附属东方医院，上海，200120)

循证护理实践(Evidence-based nursing practice)强调将最佳研究证据与患者的需求、价值观、偏好等及临床经验整合在一起，基于不同临床情境实践的过程，现已成为临床护理决策的新方向[1-2]。 “循证实践能力(Evidence-based practice competence)”概念尚未统一，有学者将其定义为:临床护士在开展循证护理实践过程中，所具备的循证护理知识与技能、决策判断力、信念及价值观的整合[3-4]。若循证护理实践的开展没有考虑到患者的偏好、文化价值观及其在临床情境中的应用，这仅是研究利用，并不是循证护理实践[5]。不同文化需求的患者会因不同的偏好、价值观而选择、接受不同的护理方案[6]。近几十年来，国内外学者研制出十多个测评工具以衡量临床护士的循证实践能力水平、影响因素，并根据测评结果制定相应对策[7]。但这些测评工具大都针对临床护士循证实践的知识与技能、认知与态度、执行过程中的促进和阻碍因素，缺少对患者意愿、文化价值观的评估及具体应用[8-9]，将相关影响因素融合成一个完整的量表也少之又少[10]。西班牙学者Fernández等[2]研制的健康循证实践量表(Health sciences evidence-based practice questionnaire，HS-EBP)能全面、系统的评估临床护士循证实践能力。该量表包含其他量表所缺少的关于患者偏好、价值观方面的评估内容，为了使其能适合我国临床护士的使用，本研究在翻译回译该量表后，运用德尔菲法对其进行文化调适。

1 对象与方法

1.1量表汉化 HS-EBP是由西班牙学者Fernández-domínguez在2017年发表的简化版量表[2]，其中包含5个维度，60个条目，可针对跨学科、多专业的临床医疗工作者进行循证实践能力的测评。5个维度分别是信念、态度，科学研究结果，专业实践发展，效果评价及阻碍、促进因素。采用Likert 10级评分法，从1分非常不同意到10分非常同意进行评价，得分越高说明循证实践能力越高。本研究在获取原作者的翻译、使用授权并签署相关文件后开始进行。采用Brislin的翻译、回译模式[11]进行汉化。(1)翻译：首先由1名护理学博士、1名心理学博士对源量表进行翻译，将两份翻译稿进行整理、合并、修改。(2)回译：由2名精通英语的护理学硕士将中文版本回译为英文，且不使其接触源量表，之后再次对不一致之处进行讨论、修订。(3)英文稿请原作者审核。

1.2量表文化调适

1.2.1成立课题组 课题小组由 1 名主任护师、1名教授、3名护理硕士生、1名心理学博士组成。 课题小组负责翻译-回译健康循证实践量表(HS-EBP)、 编制函询问卷、遴选函询专家、数据分析函询结果。

1.2.2编制函询问卷 通过研究国内外的相关文献，选取并翻译-回译量表， 形成包含5个维度，60个条目的量表。 编制专家函询问卷，内容包括(1)致专家信：介绍课题背景、联系方式等。(2)专家情况调查表：专家基本情况、判断依据及影响程度量化表、熟悉程度系数表。(3)咨询表正文：根据维度及条目的重要性及适用性，采用Likert 5点评分法，并设修改意见栏。

1.2.3遴选函询专家 采用目的抽样法，专家遴选标准：(1)在相关专业如护理教育、护理管理、临床护理、临床医学等，研究方向为循证护理、跨文化护理、循证医学的领域工作 10年以上。(2)副高级及以上职称。(3)本科及以上学历。(3)自愿参加本研究。

1.2.4进行Delphi专家函询 函询问卷以电子邮件或亲自发放问卷的形式进行。第1轮问卷回收后及时汇总、分析结果，整理、合并专家意见并经小组讨论后修改成第2轮问卷。经过第2轮问卷函询，专家意见趋于一致，函询结束。

1.2.5维度、条目的筛选及修改 以维度、条目的重要性赋值均数>3.5，变异系数<0.25为筛选指标[12]，结合我国文化习俗、国情、语义、语言表达习惯、专家意见及小组讨论后对其重要性、适应性进行删除、修改或增加，完成该量表的文化调适。

1.3统计学方法 用SPSS 24.0和Excel 2019对数据进行整理分析。专家信息的描述性分析用频率、百分比、均数加减标准差表示，计算专家的积极系数、权威系数和肯德尔协调系数，计算重要性赋值均数、标准差和变异系数。

1.4量表信效度检验

1.4.1信度 随机抽取上海市某三甲综合医院的临床护士30名，测定量表的信度。护士入选标准：持有注册护士执照；从事护理岗位工作时间≥1年；专科及以上学历；自愿参加本研究、知情同意。排除标准：非正式职工，如进修、实习护士等；产、病假护士。

1.4.2内容效度 内容效度采用专家测评法，专家入选标准为：相关专业为护理教育、护理管理、临床护理；研究方向为循证护理、跨文化护理；工作年限为10年及以上；职称为副高级及以上；学历为本科及以上；自愿参加本研究。选取5～8名专家进行，评价问卷采用4分法，其中1～4分分别表示“不相关”、“有一定相关”、“相关”、“非常相关”，统计3分及4分的专家人数、分值，汇总专家的修改意见，计算出量表的内容效度指数I-CVI、S-CVIIAVe。

2 结果

2.1专家的基本资料 最终选取15 名专家参加 Delphi 咨询，分别来自上海某三甲医院、某二甲医院、某大学的护理学院，专家年龄为(46.53±5.78)岁，工作年限为(23.53±7.67)年，专家信息，见表1。

2.2专家积极系数与权威程度 专家积极系数：可反映专家对该研究的关心程度，以函询问卷的回收率表示( 回收率=参与的专家人数/全部专家人数)。两轮专家咨询分别发出函询问卷16份，回收15份，回收率93.75%及发出15份，回收15份，回收率为100%。专家权威系数(Cr)：由判断系数(Ca)、熟悉程度系数(Cs)来表示，公式为Cr=(Ca+Cs)/2。Cr>0.7，表示函询结果可靠[13]。本次结果：Cr=0.827。

2.3专家意见集中程度与协调程度 专家意见集中程度：以重要性赋值均数、标准差来表示。专家意见协调程度由变异系数及肯德尔协调系数决定。变异系数：反映所有专家对某一指标重要性判断意见的波动程度，变异系数越小，专家意见协调程度越高[14]。第 1 轮咨询的维度变异系数虽符合变异系数<0.25的筛选指标，但专家建议根据表达内容对指标进行修改。第 1 轮咨询的部分条目变异系数>0.25，需进行修改，修改后数值符合标准。肯德尔协调系数：反映所有专家对全部指标的意见一致性程度，取值范围0～1，取值越接近1，表明专家对各指标评分的协调度越好[15]，见表2。

表1 专家信息表(n=15)

表2 德尔菲专家咨询结果

2.4简体中文版健康循证实践量表内容框架 两轮专家咨询后，将筛选标准、我国国情、文化等因素，专家意见及讨论结果共同整合，形成量表内容框架，见表3。

表3 量表的内容框架及条目均数、变异系数

续表3 量表的内容框架及条目均数、变异系数

2.5简体中文版健康循证实践量表信效度检验

2.5.1信度 根据30人的小样本结果，由统计软件测得量表Cronbach‘s α系数为0.993(P<0.05)。

2.5.2内容效度 内容效度最终由8名副高职称及以上的从事循证护理、多元文化护理研究的护理专家共同完成，对量表各个条目的关联性进行4等级评分，7位专家打出3分及以上，测评量表的内容效度I-CVI为0.88～1.00，S-CVIIAVe为0.95。

3 讨论

3.1简体中文版健康循证实践量表内容的科学性 本研究共遴选专家15名，分别来自上海的三甲医院、二甲医院及复旦大学护理学院，专业领域包括：护理管理、护理教育、临床医学及临床护理。两轮函询问卷回收率为 93.75%及100%，专家积极性高。专家权威系数为0.872，咨询结果较可靠。经过两轮函询，量表维度及条目的重要性赋值均数均有所提高，标准差及变异系数逐渐缩小，肯德尔系数逐步增高，经统计检验均有显著性差异，说明专家意见集中程度趋于一致，协调度好，预测结果可作为筛选依据。德尔菲法执行过程中，第1轮咨询后的维度虽满足筛选标准，但根据量表的内容，将维度3“专业实践发展”，修改为“循证决策能力”。第2轮咨询专家意见一致通过。

第1轮咨询中共有8名(53%)专家对条目提出修改意见。 根据筛选标准及其他条件对原有的60个条目进行了如下改动：(1)根据开展循证实践的客观条件，修改条目2条：将B14“我使用科研文献来指导我的实践活动“，改为”我结合科学文献、最新政策、临床指南等最佳证据来指导我的实践活动“、将E8“无论我的领导是否鼓励循证实践，在我独立工作时，我都会开展循证实践”，改为“在我独立工作时，我会开展循证实践”。(2)根据语义修改条目5条：将B4“在我的研究领域中，科研信息是主要的信息来源”，改为“在我的专业活动中，科研结果是我考虑应用的证据”、将C2“我会改变这种做法，将它们纳入其中”，改为“我会将科研结果融入到日常护理中”、将D6“我系统的记录了评估工具或技术在我的患者身上应用的结果”，改为“我系统的记录了证据应用的效果”、将D10“我根据决策的效率来衡量其应用结果”，改为“我根据临床结果来评价决策的有效性、”将E9“在我的工作环境中有足够的建议或要求来开展循证实践“，改为”我目前的工作环境需要开展循证实践“。(3)根据语法、措辞修改条目9条：将A4“干预质量”改为“实践质量”、将A9“专业实践”改为“日常工作”、将B2“研究的方式”改为“开展研究”、将B8“标准的辅助程序”，改为“可靠的文献质量评价工具”、将B12“相关性”改为“关联性”、将B13“日常决策”改为“决策依据”、将C3“进行干预”改为“开展研究”、将E2“循证实践的干预”改为“我的循证实践”、将E10“工作日的时间分布”，改为“工作时的时间分配”。(4)根据文化习俗、国情修改条目1条：将E12“很容易改变既定的工作规范”，改为“如果需要改变既定的工作规范，并不会有太多障碍”。

第2轮咨询中有2名(13%)专家提出建议。根据措辞手法修改条目2条：将B5“科学文献”改为“学术文献”、将E3“保持最新的研究结果”，改为“同步实施最新的研究结果”。

经过两轮咨询，形成了5个维度，60个条目的简体中文版健康循证实践量表内容框架。由于该量表为汉化量表，对于改动较大之处，小组讨论后决定先按专家意见修改，事后还需再和原作者商榷。

3.2简体中文版健康循证实践量表维度的完整性 相较于国内、外现行的其他循证护理实践量表[8-9]，该量表加入了对患者的需求、偏好、价值观等文化因素的评价内容，维度涵盖了开展循证实践的操作性要素、护士的信念及阻碍、促进因素，可较全面的反映相关问题。表现为条目“C6患者和/或他们家属的迫切需要和所关心的方面是我干预内容的重要组成部分”、“C7我告知患者可以针对我们所提供的不同干预方案进行选择”、“C8我会考虑我的患者所提供的相关进展信息，以便评估我的干预措施”、“C9我将患者的偏好、价值观和期望整合到我的干预中”、“C10我的专业行为是根据患者的偏好、价值观和期望来决定的”，以上内容将患者及其家属的文化因素融合进“循证决策能力”的维度中，丰富了循证护理实践的评价指标，因此，该量表的维度具有完整性。

3.3简体中文版健康循证实践量表应用的可行性 量表的Cronbach‘s α系数为0.993(P< 0.05)，内容效度I-CVI为0.88～1.00，S-CVIIAVe为0.95。 说明该量表有较好的可行性。表现为：(1)量表条目的描述通俗易懂。(2)量表条目的描述符合实际，结果显示临床护士的循证实践能力的培养及循证护理实践的效果需要多方面的支持，从多角度进行。

4 不足及展望

原量表是跨学科、多专业的测量量表，并非只用于临床护士，且西班牙与我国的文化差异较大，为了使该量表能为我国临床护士使用，本研究最终以两轮德尔菲专家咨询完成了简体中文版健康循证实践量表的修改、文化调适，调适结果及小样本的验证显示了该量表能为我国临床护士的循证实践能力评估提供依据。由于临床护士的循证实践能力受多方面因素影响[2、16]，而德尔菲法受专家主观性影响较大，内容效度以专家经验判断为主，因此本次研究仍存有一定的不足。 该评价工具还需要进行大样本的预实验测量量表的信度(内部一致性、折半及重测信度)、效度(结构效度如验证性因子分析等)，进一步完善临床护士循证实践能力的评价指标。