腹腔镜胃袖状切除术术后出血的预防策略

朱孝成 姚立彬

目前,减重代谢手术是治疗中重度肥胖及相关合并症的主要手段，在全世界范围内已达成共识[1-3]。近十余年减重代谢手术在我国蓬勃发展，每年总手术例数已超过一万例。减重代谢手术方式经过60余年的发展演变已多达几十种，目前应用最多的术式主要为腹腔镜胃袖状切除术(laproscopic sleeve gastrectomy,LSG)以及在袖状胃基础上附加的各种转流手术，约占50%以上[4]，在国内LSG实施比例更高。而传统绑带手术已被淘汰，经典的胃旁路手术亦在逐年减少。LSG作为目前主流的术式，虽然其术后并发症发生率并不高，但由于其所针对病人群体的特殊性(接受手术风险能力低)，因此，要求减重代谢外科医生必须尽自己最大努力将手术并发症发生率压至最低。术后出血是LSG一个主要并发症之一，其发生率约为0.5%～4.4%[5-6]。LSG术后出血主要来源于残胃切缘，亦可出现在网膜切缘、脾上极胃短血管等处，少数可出现在戳卡孔处。出血原因与术前合并高血压、糖尿病、应用抗凝药、吸烟、饮酒、术前评估不足、术中操作不当等众多因素有关[7-8]。LSG术后出血重点在于预防，具体预防措施包括以下几个方面。

一、仔细游离

LSG游离胃应在网膜血管弓内紧贴胃壁进行游离，游离过程中，胃体部网膜连接组织比较薄，血管少，且暴露充分，游离较为容易，极少出现出血，而胃窦部网膜连接组织比较厚，血管丰富，此处可分为前后两层紧贴胃壁进行游离，遇有血管处可缓慢或双段凝闭，胃窦部游离后胃壁处最好不带有脂肪组织，防止之后在夹持过程中发生出血，影响手术视野。LSG游离胃难点在于胃底与胃后的游离，尤其对于超级肥胖者，此处比较深在，暴露困难，游离此处时需细致耐心，在充分暴露直视条件下游离胃底与胃后组织，切忌在未能充分暴露的情况下盲目切割，对于胃短与胃后血管应用能量器械缓慢凝闭，必要时可应用血管夹夹闭，此处亦应注意误伤及脾上极及左膈下血管。在游离胃底近脾上极发生出血时，受损出血的血管会发生收缩，此时试图采用任何直接止血方法都非常困难。对于此处出血，建议首先尝试纱条或止血材料压迫，大多数情况下可以减少出血，压迫控制出血后，可吸尽周围血液及血凝块，充分暴露视野情况下，有可能采用血管夹、缝合、双极电凝的方法控制出血[5]。对于脾上极出血止血困难，可尝试游离并间断阻断脾动脉联合纱条压迫方法止血。大多情况下可以奏效[9]。

二、钉仓选择

在切割胃时，钉仓选择不当是导致切缘出血的一个原因[10]。目前，尚未有一个理想的办法能够根据胃壁厚度选择适合的钉仓高度，均是根据经验选择，钉仓过高组织钉合松弛易导致出血，钉仓过矮出现爆钉亦可导致组织撕裂出血。选择合适的钉仓高度非常重要，一般在胃窦部向上依次使用绿钉、黄钉、蓝钉(Ethicon)，遇胃窦部较厚者第一枪可使用黑钉。我们发现，在切割闭合胃壁组织之前，钉仓压榨胃壁组织的时间亦与切缘出血有一定关系，一般在胃窦部胃壁组织较厚，压榨时间相对长一点，一般压榨1分钟左右，胃体和胃底组织相对较薄压榨时间在20秒左右。此种操作可在一定程度上减少切缘出血的发生。

三、封闭残胃切缘血管

在应用直线切割闭合器完成胃袖状切除后，我们发现残胃前后壁自上切缘至下切缘一般会各有约4～6支来自胃小弯侧的血管直接通向切缘，靠近此处的残胃切缘出血往往与此血管有关，且出血有时比较凶猛，在应用能量器械将此血管凝闭后，切缘出血会即刻停止，这提示凝闭切缘血管对预防术后出血有一定作用，此外，在对胃切缘进行缝合加强时，如缝针不慎穿破此血管，会造成额外出血或血肿形成，需要进一步处理，增加手术时间。目前，我们对残胃前后壁的边缘血管在进行加强缝合之前常规应用能量器械在靠近切缘钉合线处凝闭，以减少术后切缘出血发生的风险(图1)。对切缘有边缘血管的胃壁组织，我们对切缘及其边缘血管组织进行过病理检测，此血管与胃壁内血管未见明显交通，因此凝闭此边缘血管不会造成残胃切缘缺血[11]。

图1 封闭残胃切缘边缘血管

四、切缘加固/缝合

LSG术后出血大部分来源于残胃切缘，对于残胃切缘是否需要加固缝合目前还有一定争议[12-14]。有文献报道，对残胃切缘加固缝合虽未降低切缘漏的发生率，但能够减少切缘出血的发生率[15-16]。Mocanu等[17]根据MBSAQIP数据库数据，纳入2015～2016年共175 353实施LSG病例，1 116例发生术后出血，发生率为0.6%。结果显示，切缘加固可降低术后出血的发生率。Zafar等[18]亦根据此数据库分析98 142例LSG切缘不同处理方法术后出血情况，结果显示，术后出血发生率0.63%，切缘加固缝合或应用Butress较切缘不处理明显减少术后出血的发生率，因此，强烈推荐切缘进行加强处理。目前，国内大部分减重代谢外科医生对残胃切缘亦实施加固缝合，我们也主张缝合加固残胃切缘。缝合方法各有不同，主要是连续全层贯穿缝合或连续浆肌层包埋缝合，亦有少部分学者采用间断缝合两钉交角处。在开展LSG手术前期，对于残胃切缘(近200例)我们均采用连续全层贯穿缝合加强胃切缘，术中缝合过程中发现，两缝线相间处胃切缘因针距过大或血压波动等原因会出现渗血现象，需再次缝扎或电凝止血，在所有连续全层贯穿缝合加强胃切缘的病例中共出现4例术后出血，均经保守治疗好转，未再次手术探查，因此也无法确定出血的部位和原因。在之后所实施的LSG手术中，残胃切缘均采用连续浆肌层包埋缝合，缝合针距约1 cm，边距约0.5 cm，至目前共200例无术后出血发生。我们认为，连续浆肌层包埋缝合可以对胃切缘全层包裹，有压迫止血作用，止血效果可能更好。因此更倾向于连续浆肌层包埋缝合加强胃切缘预防术后切缘出血。

对于残胃切缘的处理，除加固缝合之外，尚可应用金属夹、生物密封剂和buttres材料等。Banescu等[19]对比分析4 996例实施LSG手术病人，其中1 093例病人切缘出血应用金属夹夹闭，5例(0.46%)发生术后切缘出血，3 903例采用切缘连续浆肌层缝合包埋以及缝合后将病人血压提升至术前基础血压的130%，再次检查切缘是否有出血情况，结果术后无切缘出血发生。结果提示，对切缘进行连续浆肌层加强缝合较单纯止血夹夹闭组明显减少术后出血的发生率。Wang等[20]通过Meta分析表明，通过Buttres材料加强切缘可降低术后出血风险。同样，Gayrel等[21]最近报道，在有出血危险的病人中使用Buttres可吸收材料加固切缘可以显著降低术后出血发生率。Buttres覆膜钉仓在国内尚未上市，其价格较为昂贵，目前不适合推广应用。

五、术中术后控制血压

血压升高是引起术中及术后残胃切缘出血的另一重要因素，术中或术后血压升高均可能导致切缘发生出血。Karaman等[22]对120例行LSG手术病人切缘出血与血压关系进行回顾性研究发现，收缩压>120 mmHg是切割胃时发生切缘出血的独立危险因素。维持术中收缩压<120 mmHg不仅能够减少切缘出血的发生，还能降低止血夹、缝线等使用率。Sroka等[23]对切缘加强缝合并在手术结束前将收缩压提升至140 mmHg再次检查切缘，对出现出血部位再次确切止血，可明显减少LSG术后出血发生率。

我们在LSG手术过程中发现，当术中收缩压大于130 mmHg时，原本干净的残胃切缘会出现渗血，此时应用电凝或缝合止血效果往往不好，而将血压降低后切缘出血有时会立即停止。在残胃切缘加固缝合完毕后，常规将收缩压提升至140 mmHg以上再次检查切缘，对出现出血部位再次确切止血，这可能对减少术后出血发生率有一定作用。此外，在手术结束病人苏醒过程中，由于拔气管导管、疼痛、恶心呕吐等原因均会引起血压升高，应与麻醉医师合作应用药物控制好血压。我们认为，术中及术后控制血压对预防切缘出血至关重要，尤其对于术前已合并有高血压病人。术后应常规使用降压药控制血压。

六、其他(戳卡孔胃腔内出血)

肥胖病人腹壁较厚，腹腔压力大，在手术结束之前，腹壁戳卡孔处应拔除戳卡常规检查是否有出血。文献报道，戳卡孔出血发生率约为0.15%[24-25]。我们对10 mm、12 mm戳卡孔常规应用腹壁穿刺针进行缝合，预防术后戳卡孔出血及戳卡孔疝的发生。残胃腔内出血较为罕见，应用胃镜代替Boggie管或在手术结束前应用胃镜对残胃腔进行检查可能会有帮助。残胃腔出血发生率较低，目前不作为LSG常规操作项目。

综上所述，虽然LSG出血发生率较低，在成熟的减重代谢外科中心其发生率可控制在1%以下，但一旦发生出血，可明显增加术后相关并发症发生率和死亡率。因此，外科医生必须重视预防LSG术中、术后出血，具体措施包括：术前仔细评估，处理可能引起出血的一切不良因素，术中仔细操作，包括游离、钉仓选择、切缘加固、控制血压等。术后尤其是24小时内，重点观察病人血压、心率及腹腔引流情况，以最大限度减少LSG术后出血的发生率