鼻内镜下中鼻道联合下鼻道开窗术治疗真菌性上颌窦炎的临床效果

郭国平

(鄢陵县人民医院 耳鼻喉科，河南 许昌 461200)

真菌性上颌窦炎是临床常见疾病，发病率逐年升高，目前临床治疗以鼻内镜下手术为主。鼻内镜手术具有损伤少、出血少的特点，能有效保护鼻窦黏膜功能。近年来，鼻内镜下中鼻道开窗术在临床治疗真菌性上颌窦炎方面得到广泛应用，但单用鼻内镜下中鼻道治疗无法彻底清除上颌内真菌团块，存在一定复发率，故优化手术方式，对保证手术治疗有效性具有重要临床意义[1]。本研究选取114例真菌性上颌窦炎患者，旨在探讨鼻内镜下中鼻道联合下鼻道开窗术的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年1月至2018年2月鄢陵县人民医院收治的114例真菌性上颌窦炎患者，依照建档时间分为联合组(57例)、对照组(57例)。联合组：男25例，女32例；年龄18～69岁，平均(43.13±11.41)岁；病程1～17 a，平均(10.38±2.24)a；双侧病变29例，单侧28例。对照组：男23例，女34例；年龄18～68岁，平均(42.97±11.36)岁；病程2～18 a，平均(10.26±2.19)a；双侧病变27例，单侧30例。两组年龄、病变部位、病程、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准(1)纳入标准：①经鼻窦CT及鼻内镜检查确诊为真菌性上颌窦炎；②患者知晓本研究并签署同意书。(2)排除标准：①严重精神障碍者；②临床资料不全者；③妊娠或哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

1.3.1对照组 术前给予患者抗感染治疗3 d。采用鼻内镜中鼻道开窗术治疗：取仰卧位，全麻或局麻，切除钩突，咬除筛泡，在钩突尾端找到上颌窦自然口，充分扩大上颌窦自然开口1.0～2.5 cm，选择合适手术器械清除窦腔中真菌块及分泌物。

1.3.2联合组 术前处理同对照组。在对照组基础上采用下鼻道开窗术治疗：(1)取仰卧位，全麻或局麻，完成中鼻道开窗；(2)于下鼻道外侧壁距下鼻甲前端约1 cm位置，切开黏膜，上下分离，暴露骨壁，骨壁薄者用黏膜刀切开骨质，厚者可用骨凿凿开或电钻磨开，骨孔扩大至可窥见整个上颌窦腔；(3)将上颌窦自然口扩大，开窗范围至前后径2.0～2.5 cm，上下径1.0～1.5 cm；操作时避免损伤鼻泪管开口，且将开窗部位黏膜切成瓣状；(4)用不同角度鼻内镜从中、下鼻道开窗仔细观察窦腔内病变情况；(5)选择合适的手术器械完全清除窦中残留真菌块、豆腐渣样物，最大程度保留正常黏膜组织。

1.3.3术后处理 两组清除窦内病变组织后，均妥善止血，由弯管内注入生理盐水反复冲洗窦腔；用凡士林纱条填塞上颌窦腔，用膨胀海绵或止血气囊填塞中、下鼻道止血，术后2 d内取出窦腔鼻腔填塞物，应用鼻用激素、黏液促排剂、鼻腔冲洗等常规治疗；嘱咐患者及时复诊检查。

1.4 观察指标(1)术前、术后1个月(鼻窦CT)Lund-Mackay评分[2]、Lund-Kennedy评分[3]、视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)、鼻腔鼻窦结局测试-20(sino-nasal outcome test-20，SNOT-20)[4]评分。Lund-Mackay评分内容包括蝶窦、上颌窦、额窦、后组筛窦、前组筛窦、窦口鼻窦复合体等6个项目。鼻窦：无异常计0分，部分浑浊计1分，全部浑浊计2分。窦口鼻窦复合体：总分0～12分，分值越高表示鼻窦症状越严重。Lund-Kennedy评分根据内镜下黏膜形态从息肉、瘢痕、结痂、水肿、鼻漏等5个方面进行打分。VAS评分用来评估鼻塞、面部胀痛、流涕、嗅觉障碍、头痛、咳嗽、口腔异味、耳闷、总体不适感等9个方面，每个方面0～10分，分值越高表示症状越严重。SNOT-20评分共20个条目，每个条目0～4分，得分越高表示对生活质量影响越严重。(2)治愈率及随访1个月复发率。治愈标准：分泌物增多、鼻塞、头痛等临床症状消失，经鼻窦CT扫描上颌窦腔内无不均匀高密度影，鼻内镜检查上颌窦腔内未发现真菌块。复发标准：患者重新出现明显分泌物增多、鼻塞、头痛等临床症状，CT扫描上颌窦腔内有不均匀高密度影，鼻内镜检查上颌窦腔内有豆腐渣样或黑褐色真菌团块。

2 结果

2.1 治愈率及复发率联合组治愈率为92.98%，高于对照组的73.68%，差异有统计学意义(P<0.05)；随访1个月，随访成功率为100%，联合组复发率为3.51%，低于对照组的15.79%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治愈率及复发率比较[n(%)]

2.2 Lund-Mackay、Lund-Kennedy、VAS、SNOT-20评分术后1个月两组Lund-Mackay、VAS评分低于术前，联合组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1个月，两组Lund-Kennedy、SNOT-20评分组间对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组Lund-Mackay、Lund-Kennedy、VAS、SNOT-20评分比较分)

3 讨论

真菌性上颌窦炎是特异性感染性疾病，多由真菌引起，其中以曲霉菌较为常见，占80%，尤其在机体免疫力低下、长期服用抗生素等异常情况下，窦口阻塞，真菌在低氧环境下快速生长，引起感染，导致鼻腔、鼻窦疾病，各个鼻窦受累[5]。真菌性上颌窦炎患者临床多表现为痰多且臭，分泌物大多为脓性黏液，且患侧或双侧鼻窦、前鼻滴涕或后鼻滴涕，部分患者会出现鼻分泌物随着头部或姿势改变而流出的现象，严重影响患者正常生活[6]。

与鼻内镜中鼻道开窗术相比，鼻内镜下中鼻道联合下鼻道开窗术治疗真菌性上颌窦炎患者具有以下优点：(1)能彻底清除上颌窦病变，解除窦口鼻道复合体阻塞；(2)融合的大窗口可达鼻底平面，便于处理上颌窦内、底壁病变；(3)可从中、下鼻道分别放入内窥镜及手术器械，视野更清晰，便于将中鼻道窗口后、下缘修整至与上颌窦后、底壁平齐，且不易损伤框内壁；(4)窗口大，术后闭塞率低，便于术后换药；(5)便于清晰定位鼻泪管开口，避免损伤，降低术后并发症风险[7-8]。本研究结果显示，联合组治愈率(92.98%)高于对照组(73.68%)，随访1个月复发率(3.51%)低于对照组(15.79%)，术后1个月Lund-Mackay、VAS评分低于对照组，可见内镜下中鼻道联合下鼻道开窗术治疗真菌性上颌窦炎患者，能有效改善患者临床症状，提高治愈率，降低复发率。另外，鼻内镜下中鼻道联合下鼻道开窗术需注意：术中在摸清患者病变部位的同时，尽量保留正常黏膜，禁用刮匙；开窗时务必清除干净开口周围组织，同时使其达到上颌窦后壁和底壁，保持窗缘圆整光滑；窗口向下鼻道扩大后，再扩大修整中鼻道窗口后、上缘；下鼻甲基板被咬穿的位置应在鼻泪管开口后缘，以防损伤鼻泪管。

综上所述，采用内镜下中鼻道联合下鼻道开窗术治疗真菌性上颌窦炎患者，能有效改善患者临床症状，提高治愈率，减少复发。