无偿献血者捐献的全血发生重度溶血1例报告

贾波，卫明彦

(济源市中心血站 质控科，河南 济源 459000)

溶血是指红细胞膜发生破裂，细胞内的血红蛋白等成分向血清或血浆中释放的现象[1]。多种理化、疾病因素均可导致溶血。《全血及成分血质量要求》规定，采供血机构采集的全血应无色泽异常、溶血、凝块、气泡及重度乳糜等[2]。据有关文献报道，因溶血引起无偿献血者捐献的血液报废率为0.023%[3]，所有报废血液中溶血因素占2.64%～2.83%[4-5]。溶血不仅严重影响血液检测结果的及时性、准确性，而且导致血液资源的浪费，给临床输血的安全性和有效性带来严重的风险隐患[6]。本文对1例无偿献血者捐献的全血在短时间内即发生重度溶血的原因进行分析，在明确诱因的基础上进一步提出未来防范措施，具体如下。

1 病例介绍

献血者，男，33岁，汉族，籍贯河南省济源市，2019年9月8日在济源市街头献血屋自愿献血400 mL，捐献的全血在4 h内发生严重溶血，遂展开调查。以无菌接驳机留取血袋内血液进行检查，离心后的上层血浆呈不透明溶血性状，血浆游离血红蛋白1.54 g·L-1。显微镜下观察红细胞形态呈球形改变，可见部分“影细胞”。与献血同步留取的3管血标本中，用于血型鉴定(EDTA-K2抗凝管)和酶联免疫吸附试验的标本(促凝剂+分离胶采血管)未发生溶血，用于核酸检测的标本(EDTA-K2+分离胶采血管)发生溶血。对血液的采集、储存、运输、制备及关键物料使用等各环节进行质量追溯，400 mL全血采集时间短于13 min，血液储存温度、运输温度分别控制为2～6 ℃、2～10 ℃，使用的关键物料和关键设备符合质量要求，当天采集的同批次血液无类似溶血现象发生。

该献血者于2015年5月9日、2019年1月28日分别献血400 mL，捐献的血液均因“溶血”报废。本次经献血者签署知情同意书后，以EDTA-K2抗凝管、枸橼酸钠9∶1抗凝管、含ACD-B血液保存液抗凝管(按照采血袋设计的抗凝比例1∶4加入普通管中)、普通管、促凝剂+分离胶采血管、EDTA-K2+分离胶采血管，分别采集静脉血2 mL进行追溯检测，含ACD-B血液保存液的血标本在37 ℃、室温及4 ℃的环境中保存1 h均发生溶血，血浆游离血红蛋白分别为1.38、1.59、1.60 g·L-1。溶血前后血细胞分析结果显示红细胞计数、红细胞比容和血红蛋白水平降低，红细胞分布宽度水平升高(见表1)，其他类别的血标本未发生溶血。

表1 含ACD-B血液保存液的血标本溶血前后血细胞分析结果

2 讨论

溶血包括体外溶血和体内溶血两种形式[7]，可由多种诱因引起。其中体外因素主要包括低温冷冻、剧烈振荡、低渗环境、过酸或过碱，以及血液意外接触酒精、乙醚、皂碱、胆碱盐等化学制剂。引起体内溶血的原因可为溶血性细菌或蛇毒侵入、抗原抗体反应(如输入配血不合的血液)、各种机械性损伤、红细胞内在(膜、酶)缺陷以及某些疾病和药物因素等。

本例中全血离心后的血浆呈不透明溶血性状，血浆游离血红蛋白为1.54 g·L-1，证实血袋内血液溶血。核查血液采集、储存、运输、制备及关键物料使用等环节符合质量要求，且同批次血液无类似溶血现象发生，初步排除过程控制不当导致的溶血。与献血同步留取用于血液检验的3管血标本中，血型鉴定标本(EDTA-K2抗凝管)和酶联免疫吸附试验标本(促凝剂+分离胶采血管)未发生溶血，用于核酸检测的标本(EDTA-K2+分离胶采血管)发生溶血，提示发生溶血范围有限。镜下观察红细胞呈球形改变，显示红细胞形态异常，“影细胞”为溶血后尚完整的红细胞膜空壳。经查询采供血信息管理系统，该献血者于2015年5月9日、2019年1月28日分别献血400 mL，捐献的血液均因溶血报废，可基本确认本次溶血非过程诱因所致，可能与献血者自身有关。

该研究对象为男性适龄健康献血者，既往无输血史，本次献血前无药物应用及其他显著诱因存在，结合有限的溶血范围及其红细胞形态特点，应重点对体外溶血原因进行追溯分析。追溯检测结果显示，以不同类别采血管重新采集的静脉血标本，含ACD-B血液保存液的血标本在37 ℃、室温及4 ℃的环境下保存1 h均发生溶血，红细胞计数、红细胞比容和血红蛋白水平降低，红细胞分布宽度水平升高，而以EDTA-K2抗凝管、枸橼酸钠9∶1抗凝管、普通管、促凝剂+分离胶采血管、EDTA-K2+分离胶采血管采集的血标本均未出现溶血。因此，可以推断不同抗凝剂或促凝剂并非溶血的根本诱因，至于与献血同步留取的用于核酸检测标本发生溶血，实际上受留样总量(3管)和留样顺序的影响。血站技术操作规程[8]要求“应先留取血清学检测标本管，再留取核酸检测标本管”。血袋导管内的少量血液流入血清学检测标本管后，血袋内已与ACD-B血液保存液混合均匀的血液倒流入最后留取的核酸检测标本管中，从而造成溶血假象，后期追溯检测结果显示EDTA-K2+分离胶采血管未溶血也予以佐证。

采供血机构采集全血主要应用ACD(枸橼酸、枸橼酸钠、葡萄糖)、CPD(枸橼酸盐、磷酸盐、葡萄糖)血液保存液，其配方中的枸橼酸及枸橼酸盐发挥了重要的抗凝作用。ACD保存液有2种配方，即A方和B方，而A方是B方的浓缩液。为了防止高压灭菌时葡萄糖氧化反应而设置较低的pH(pH为5.03)，但对红细胞有酸损伤的作用。CPD是在ACD保存液中加入磷酸盐，pH有所升高(pH为5.63)，在发挥抗凝作用的同时降低了酸损伤程度，减慢2，3-二磷酸甘油酸的下降速度[9]。本例中追溯检测并未发现枸橼酸钠9∶1抗凝管发生溶血，而以枸橼酸钠为主要抗凝成分的ACD-B血液保存液发生溶血，提示该献血者红细胞对ACD-B血液保存液酸损伤敏感可能是连续3次献血均发生溶血的主要诱因。

溶血严重干扰血液安全筛查结果的准确性、可靠性。谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶在细胞内的水平是细胞外液的22～160倍，溶血后上述指标的检测结果发生较大变化[10]。红细胞破裂后血红蛋白释放出具有过氧化物酶作用的亚铁血红素，影响辣根过氧化物酶标记酶结合物的作用，导致酶联免疫吸附试验呈现假阳性[11]。通过血红蛋白卟啉环与Taq酶的不可逆结合，抑制Taq酶活性，从而影响核酸测定结果[12]。溶血对ABO和Rh血型鉴定结果也有明显影响，包括上清液溶血、细胞扣缩小、凝集强度降低共3个方面[13]，一定程度上增加了血型鉴定错误的风险。

该献血者连续3次捐献的血液均以相同原因而报废应引起相关人员的高度重视。溶血直接造成血液及采血耗材等资源浪费，导致血液报废率升高，需要持续改进工作质量并与献血者进行有效的沟通，指导献血者进行必要的健康检查，最大程度保护献血者的权益。溶血因素增加了潜在的质量风险，虽然成分血的分离、制备过程能够识别、隔离溶血的血液成分，但是溶血因素对血型鉴定、谷丙转氨酶检测、酶联免疫吸附试验和核酸检测质量的影响依然存在，加上推广成分输血并不是完全取消全血，一旦大出血患者恰好预约到该献血者捐献的全血，则会导致临床输血安全风险升高。对采供血计算机信息管理系统进行个性化需求设计，探讨将溶血、黄疸等物理性状不合格并有证据支持与个体差异有关的献血者暂时纳入屏蔽管理，以降低重复献血的报废率。

综上所述，该例因献血者个体差异诱发的溶血，与其红细胞对ACD-B血液保存液的酸损伤敏感有关，宜将此献血者纳入屏蔽管理，以保护献血者的权益，规避采供血风险。