三维适形放疗联合肝动脉化疗栓塞术治疗原发性巨大肝癌患者的效果

刘纪营，靳振伟，赵杰，陈建辉

(项城市中医院 介入科，河南 周口 466200)

原发性肝癌是常见的恶性肿瘤之一，好发于我国东南沿海地区，且多发于中年男性群体。研究表明，我国原发性肝癌的发病率、病死率均居于恶性肿瘤前3位[1]。目前临床治疗原发性肝癌的方式以手术切除为主，但不适用于中晚期肝癌或巨大型肝癌。随着医疗技术的发展，肝动脉化疗栓塞术(transarterial chemoembolization，TACE)因具有微创、可重复操作等优势，逐渐得到临床的广泛应用，但部分患者术后会出现黄疸、肝肿大、腹痛等并发症。本研究分析三维适形放疗(three dimensional conformal radiation therapy，3D-CRT)联合TACE治疗原发性巨大肝癌患者的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年8月至2019年2月项城市中医院收治的70例原发性巨大肝癌患者。依照治疗方案将患者分为对照组(35例)与观察组(35例)。对照组：男21例，女14例；年龄36～67岁，平均(51.36±7.59)岁；肝功能Child-pugh分级为A级28例，B级7例；门脉癌栓13例。观察组：男22例，女13例；年龄37～70岁，平均(53.76±8.02)岁；肝功能Child-pugh分级为A级26例，B级9例；门脉癌栓14例。两组性别、年龄、肝功能Child-pugh分级、门脉癌栓比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合我国《原发性肝癌诊疗规范(2011年版)》[2]中有关原发性巨大肝癌的诊断标准，经临床穿刺病理学检查确诊者；②肿瘤直径≥10 cm；③Karnofsky(KPS)评分≥70分者；④TACE术前外周血白细胞(white blood cell，WBC)≥4.0×109L-1，血红蛋白(hemoglobin，Hb)≥8.0 g·L-1者；⑤临床资料完整者。(2)排除标准：①肿瘤远处转移者；②糖尿病者；③免疫性疾病史者；④入组前接受相关治疗者；⑤对本研究药物过敏者；⑥预计生存期<3个月者；⑦合并其他肿瘤者。

1.3 治疗方法

1.3.1对照组 患者接受TACE治疗，方法如下。采用Seldinger技术，经患者股动脉穿刺插管。根据患者肿瘤位置将导管置入靶动脉，注入0.75～1.00 g氟尿嘧啶注射液(黑龙江福和制药集团股份有限公司，国药准字H23021711)、40～60 mg顺铂(德州德药制药有限公司，国药准字H20023236)后，再注入混悬液，即10～16 mg注射用丝裂霉素(上海上药新亚药业有限公司，国药准字H31020504)+400 g·L-1的罂粟乙碘油注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20163348)10～30 mL。观察患者血流等变化情况，注入明胶海绵条栓塞靶动脉。每月1次，连续治疗3个月。

1.3.2观察组 在TACE基础上接受3D-CRT治疗，方法如下。TACE治疗1～3次后，2～3周后行3D-CRT治疗。指导患者取仰卧位，双手抱肘置于额前，用水解塑料体模固位，标记体表。于平静呼吸状态下行3 mm薄层CT增强扫描，范围为气管隆突平面下至肝脏下缘3～5 cm处。根据扫描结果、TACE后碘油沉积情况勾画肿瘤体积，临床靶区为肿瘤体积外周5～10 mm，治疗靶区为临床靶区三维方向上外周5～10 mm，放射野2～6个。放射过程中通过剂量体积直方图计算患者正常器官照射剂量，并保证95%等剂量充分覆盖治疗靶区。每次剂量180～200 cGy，每周5次，总剂量为4 000～6 000 cGy。

1.4 疗效评估标准根据实体瘤疗效评价标准评估：疾病进展(progressive disease，PD)，即肿瘤最大径、最大垂直直径乘积增大>25%，或出现新病灶且直径总和绝对值≥5 mm；疾病稳定(stable disease，SD)，即肿瘤最大径、最大垂直直径乘积增大≤25%或缩小≤50%；部分缓解(partial remission，PR)，即肿瘤最大径、最大垂直直径乘积减少>50%，并维持4周以上；完全缓解(complete remission，CR)，即所有病灶全部消失，全部病理淋巴结短直径减少至<10 mm，并维持4周以上。总有效率为CR率与PR率之和。

1.5 观察指标(1)疗效。(2)并发症，包括胃肠道反应、肝功能损伤、白细胞减少、放射性肝病等。(3)治疗后6个月随访，记录患者生存与否。

1.6 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件处理数据。疗效、并发症发生率、生存率组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效治疗后，对照组达到PD 9例，SD 12例，PR 14例；治疗后，观察组达到PD 4例，SD 8例，PR 23例。观察组总有效率[65.71%(23/35)]较对照组[40.00%(14/35)]高(χ2=4.644，P=0.031)。

2.2 并发症两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组并发症比较[n(%)]

2.3 生存率治疗后6个月，观察组生存率[82.86%(29/35)]较对照组[57.14%(20/35)]高(χ2=5.510，P=0.019)。

3 讨论

我国为消化系统肿瘤多发国家，原发性肝癌在消化系统肿瘤中位居第三位。当肿瘤直径≥10 cm时，临床称之为原发性巨大肝癌。原发性巨大肝癌患者早期无典型临床症状，早期诊断率较低，多数患者确诊时已处于晚期，错过了最佳治疗时机。对于该类疾病患者，临床以往常采用传统放射治疗，但其定位精准性较差，在消灭肿瘤组织时也可导致周围正常组织受损，引起诸多不良反应[3-4]。

TACE术是治疗原发性肝癌的经典术式。通过在肿瘤内注入抗癌药物、栓塞剂，能阻塞肿瘤供血动脉，减少肝癌血供，抑制肝癌细胞繁殖；瞬时提高肝癌组织内化疗药物的浓度，延长药物作用时间，从而抑制肿瘤细胞分裂，缩小肿瘤体积；避免化疗药物与血浆蛋白结合，缓解骨髓抑制。但TACE术治疗后，在肿瘤组织内，无碘油或少碘油沉积区域肿瘤残留活性成分较多，易导致复发，且对经门脉癌栓导致的肝内转移抑制效果差，甚至会促进肝内转移[5]。

本研究结果显示，观察组总有效率较对照组高，说明3D-CRT联合TACE术治疗原发性巨大肝癌的效果显著。与单纯采用TACE术比较，3D-CRT联合TACE术治疗原发性巨大肝癌具有以下优势：(1)两者联用具有协同作用，即TACE术能促使G0期细胞发育，提高3D-CRT放疗效果，而放疗也能改变细胞周期，促使滞留于肿瘤内的化疗药物发挥作用；(2)3D-CRT放疗能弥补TACE术难以控制肝内残留病灶、大块肿瘤周边微小病灶的缺陷，提高治疗效果；(3)TACE术后碘油的沉积有助于3D-CRT治疗准确定位肿瘤位置；(4)TACE术后肿瘤内滞留的化疗药物能提高3D-CRT放疗敏感性；(5)TACE术能缩小肿瘤体积，从而缩小3D-CRT放疗靶区面积，有助于减少正常肝组织受量，保护正常肝组织[6-8]。

研究报道，肝脏为放射敏感器官，放射性肝损伤是放疗患者经常出现的并发症之一，且放射性肝损伤发生率与患者年龄、肝功能分级、照射剂量等有关[5]。本研究结果还显示，两组并发症发生率无明显差异，观察组仅出现1例放射性肝病。观察组治疗后6个月生存率高于对照组，可见3D-CRT联合TACE术治疗原发性巨大肝癌，能延长患者生存时间。行3D-CRT联合TACE术时应注意：(1)尽量排除高龄、KPS评分低、肝硬化等患者，以提高治疗效果及安全性；(2)严格控制放疗剂量、照射范围，避免损伤肝组织。

综上所述，3D-CRT联合TACE术治疗原发性巨大肝癌的效果显著，能延长患者生存时间。