上海交通大学医学院附属新华医院合理用药软件审方规则的制订及应用

舒 扬，过晓雯，高 颖，杨 怡

(上海交通大学医学院附属新华医院药学部，上海 200092)

2018-07-10，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局办公室和中央军委后勤保障部办公厅三部门联合发布了《医疗机构处方审核规范》，要求所有处方应当经过审核才能进入划价收费环节，而合理用药软件可为前置审方提供技术支持[1]。上海交通大学医学院附属新华医院(简称本院)借助合理用药软件，于2017年10月启动门诊处方前置审核工作，2018年4月对院内门急诊科室实现全覆盖。本院门急诊日均处方量逾1万张，医师工作强度大。为协助医师合理用药，同时避免延长临床诊疗时间，前置审方应做到审核快速、提示准确。数据传送快速、稳定是实现上述需求的前提，而审方规则设置合理、准确是实施这项工作的核心。从上线准备到全面使用至今，药学部通过不断完善审方规则，使审方软件尽可能贴合临床使用需求，从而达到保障患者安全、合理用药的目的。目前，全国医院已普遍开展信息化合理用药监控工作[2]，作者期望通过介绍本院合理用药软件审方规则的具体制订方法和流程，为计划实施或正在实施处方前置审核工作的同行提供参考。

1 审方规则制订方法

本院合理用药软件基础审方规则由软件方(天际健康医疗科技有限公司，版本号：临床合理用药智能管理系统V2.0)提供，设置依据为药品说明书。规则的警示级别包含四级，分别为“拦截”、“严重警示”、“一般警示”和“用药监测”。软件提示“拦截”的处方，医师必须返回处理；软件提示“严重警示”和“一般警示”的处方，医师可选择修改处方或下行至审方药师；软件提示“用药监测”的处方不存在用药错误，但涉及部分特殊病理生理状态的患者，在使用部分药品时需加强监测。该类提示仅提供用药安全支持，不作为处方合理性判断标准。合理用药软件的前置审方规则同时作为事后点评标准，药师可通过软件查询收费后处方的点评结果。

1.1 精细化审核规则的制订 软件上线前，人工审核和人工处方点评作为信息化手段的必要补充是不可缺少的[3]。药师使用软件点评本院历史处方(2017年8-10月，共计910 747张)，并对比软件点评结果和人工点评结果，发现软件点评存在较多误判、漏判情况。因此，于软件在各专科投入使用前，药学部投入大量时间和人力，修改和增补审方规则。

1.1.1 适应证审核规则 第一步，匹配药品说明书适应证和ICD-10标准编码，制订适应证审核规则。第二步，使用预设规则点评历史处方，并复核点评结果，将误判的合理适应证补充入适应证规则库。以前列地尔注射液(国药准字H10980024，北京泰德制药股份有限公司)为例，其药品说明书所列第一项适应证为治疗慢性动脉闭塞症(血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症等)引起的四肢溃疡及微小血管循环障碍引起的四肢静息疼痛，改善心脑血管微循环障碍。药师在匹配ICD-10标准编码后，使用审方软件，根据预设规则点评历史处方，根据点评结果，补充肺栓塞、急性肺源性心脏病、糖尿病性足病、急性心肌缺血等适应证规则。

1.1.2 慎用症或禁忌症审核规则 本院慎用症规则警示级别为“用药监测”，禁忌症规则警示级别为“拦截”。药师需对慎用症、禁忌症的触发条件进行维护：除将诊断触发条件匹配ICD-10编码系统外，部分慎用症和禁忌症通过预设检验、检查指标的阈值，触发软件审核和提示。药师根据慢性肾病分期(G1期～G5期)原则[4]，预设慎用症、禁忌症触发阈值：肾小球滤过率在30.01～90 ml/min处于G1期～G3期，患者为肾功能轻至中度不全；肾小球滤过率≤30 ml/min的处于G4期～G5期，患者为肾功能重度不全和肾衰竭。系统预存患者30 d内的检验结果，并调取最近一次检验结果作为判断依据。以依达拉奉注射液(国药准字H20031342，南京先声东元制药有限公司)为例，其药品说明书注明，轻至中度肾功能损害患者慎用，重度肾功能损害患者应禁用。若医师为患者开具依达拉奉注射液，且系统读取到患者肾小球滤过率≤90 ml/min，则触发软件“用药监测”或“拦截”功能。

1.1.3 用法用量审核规则

1.1.3.1 给药剂量审核规则 (1)给药剂量上限设置：对非高危药品，按照药品说明书注明的单剂量和日剂量上限设置警示规则，并在此基础上提高触发阈值，设置拦截规则，触发值一般为药品说明书规定剂量上限的1～3倍；对于高危药品，按照药品说明书注明的剂量上限设置拦截规则。以地高辛片(国药准字H31020678，上海上药信谊药厂有限公司)为例，如某医师开具超过常用日剂量上限(0.5 mg的用量)，触发软件警示规则，而开具超过负荷日剂量上限(1.25 mg的用量)，触发软件拦截规则。(2)给药剂量下限设置：根据药品说明书规定的给药剂量下限设置警示规则。对部分控缓释制剂和胶囊剂，若药品说明书未注明给药剂量下限，则按照最小单包装规格设置给药剂量下限。

1.1.3.2 给药频次审核规则 给药频次上限设置：如同一药品治疗不同疾病时给药频次相同，则给药频次上限设置为拦截规则。如同一药品治疗不同疾病时给药频次不同，则以诊断为前提条件，预设不同给药频次上限，频次最高的规则设置为拦截规则，给药频次非最高的规则设置为警示规则。以阿普唑仑片(国药准字H31021282，上海上药信谊药厂有限公司)为例，药品说明书指出，阿普唑仑片用于抗焦虑和抗惊恐，可tid给药；用于镇静催眠，应qd给药，据此预设两条给药频次规则。规则1：当处方诊断不包含焦虑、惊恐等，允许的最高给药频次为qd，设为警示规则。规则2：所有阿普唑仑片处方，不论处方诊断，允许的最高给药频次为tid，设为拦截规则。对规则1预设焦虑、谵妄、紧张、惊恐等诊断前提，在进行处方点评后，再补充神经衰弱、心脏神经官能症等诊断前提，均允许医师开具阿普唑仑片，tid。此类规则在软件使用后仍需不断完善。给药频次下限规则依据药品说明书制订。

1.1.3.3 浓度审核规则 高危药品浓度审核规则为拦截规则，非高危药品浓度审核规则为警示规则。部分药品给药途径不同，对输液浓度要求不同，则以给药途径为前提，预设不同输注浓度限制规则。以克林霉素磷酸酯注射液(国药准字H20063577，广州白云山天心制药股份有限公司)为例，当给药途径为ivgtt时，输注浓度审核规则为≤6 mg/ml；当给药途径为im时，输注浓度审核规则为50～150 mg/ml。

1.1.4 重复用药审核规则 重复用药审核范围为同一患者在一个自然日内的所有院内处方。医师开具通用名相同的药物，软件予以拦截；医师开具药理作用相同的药物，软件予以警示。部分急救药物(如心肺复苏药物盐酸肾上腺素注射液、盐酸多巴胺注射液，脑复苏药物盐酸纳洛酮注射液，呼吸兴奋药物尼可刹米注射液、盐酸洛贝林注射液等)不设置重复用药拦截规则，部分常用溶媒和电解质类药物不审核重复用药。此外，预设部分包含前提条件的重复用药审核规则。以硝苯地平片为例，当硝苯地平片与其他二氢吡啶类钙离子拮抗剂联用时，如硝苯地平片给药频次为立即或需要时，不触发重复用药规则；当硝苯地平片给药频次不是立即或需要时，软件提示重复用药。

1.1.5 相互作用审核规则 药物相互作用的后果包括期望的、无关紧要的和有害的三种[5]。在设置相互作用审核规则时，仅对一部分有害的药物相互作用预设警示或拦截规则。对于有害的药物相互作用，如通过调整给药方案或给予用药监测可以避免有害后果发生，则不设置为不合理处方，仅设置为用药监测规则，在医师界面进行提示。以患者需同时服用抗菌药物和益生菌为例，可通过延长两药给药间隔避免药效受影响。部分药物相互作用有害且难以规避，如莫西沙星与胺碘酮联用时可能导致尖端扭转型室性心动过速，胺碘酮药品说明书[国药准字H19993254，赛诺菲(杭州)制药有限公司]注明两药禁止联用，则设置为拦截规则。药物相互作用审核范围为同一患者在一个自然日内的所有院内处方。

1.1.6 配伍禁忌审核规则 配伍禁忌审核规则设置依据为药品说明书。

1.1.7 特殊人群审核规则 特殊人群包含儿童、老年人、妊娠期妇女及哺乳期妇女，规则设置依据为药品说明书，警示级别设置原则同慎用症或禁忌症设置原则。由于妊娠期妇女及哺乳期妇女的特殊人群属性无法仅通过年龄、性别等客观信息判断，因此需对上述人群触发规则进行预设。妊娠期妇女的识别标准是诊断字段包含“妊娠”，或就诊科室为产科的女性，并设置诊断排除名单，将包含“流产、防止妊娠、终止妊娠”等诊断字段的患者排除在外。此外，由于本院医师工作站有录入患者末次月经时间的端口，因此，本院还可对部分特殊孕周慎用、禁用药品进行规则设置。如呋喃妥因肠溶片(国药准字H12020164，天津力生制药股份有限公司)可透过胎盘屏障，而胎儿酶系尚未发育完全，故妊娠后期妇女不宜使用，足月孕妇禁用，以避免胎儿发生溶血性贫血。故药师在规则中预设，当医师为妊娠196 d(28周)～258 d(36周+6 d)患者开具呋喃妥因肠溶片，软件予以警示；当医师为妊娠259 d(37周)以上患者开具呋喃妥因肠溶片，软件予以拦截。本院哺乳期妇女的识别标准为距离末次月经日期为280～1010 d的患者。对于哺乳期妇女慎用、禁用药物，软件对开方医师提示“用药监测”，要求医师确认患者是否哺乳，谨慎开具处方，并做好用药交代。

1.1.8 药物过敏警示规则 医师可在医师工作站录入患者过敏信息，既可勾选单个药品过敏信息，也可勾选一类药品过敏信息。因此，在预设规则时，需对部分存在交叉过敏的药品大类进行映射，如磺胺类药物、青霉素类药物、非人源性破伤风注射剂等，确保不遗漏过敏提示信息。

1.1.9 疗程审核规则 本院各类药品处方疗程审核规则严格根据《处方管理办法》(卫生部令第53号)进行设置，其中麻醉药品处方、第一类精神药品(精一药品)处方、急诊处方疗程审核均为拦截规则。第二类精神药品(精二药品)疗程审核规则如下：根据《处方管理办法》，精二药品一般每张处方不得超过7 d常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。本院在医师工作站预设插件，允许医师勾选精二药品处方延长理由，勾选后的内容将在处方上打印。未勾选疗程延长理由的精二药品处方，疗程限制为不超过7 d；勾选疗程延长理由的精二药品处方，疗程限制为不超过30 d。对于门诊处方，《处方管理办法》指出，一般不得超过7 d用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。本院医务处和药事管理办公室通过院内公文通知形式，对部分慢性病用药疗程进行统一规定，适当延长，并委托药学部根据公文细则在合理用药软件中预设疗程审核规则，执行上述规定。

1.2 日常审方规则维护 由于新药采购、药品说明书变更、超药品说明书用药备案、药事管理要求新增，以及既有规则完善需求持续存在，审方规则维护将是一项长期工作。只有药师对合理用药软件持续进行动态优化，才能使其更好地提供药学服务[6]。对此，本院药学部设置一名专岗药师，从事审方规则维护工作。(1)对新进药品、药品说明书变更药品、超药品说明书用药备案文件及药事管理新增要求维护相应审方规则。(2)药学部在软件上线使用后，建立审方规则三级确认制度，在对既有审方规则进行完善时遵循相应流程。首先由药师提出规则修改需求。审方药师在线审方时，对软件预判不合理、医师强制下行的处方进行复核，在此过程中，可能由审方药师主动发现假阳性规则，或由医师提出。药师在发药时，软件再次提示软件的预审结果以及审方药师与医师的沟通记录。若药师发现不合理处方，而软件无相应提示，则发药药师记录假阴性规则。药师在提交规则修改需求时，需同时提供药品说明书、用药指南等文献依据。随后由组长审核规则修改需求。审方药师或发药药师所在班组组长对药师提交的规则维护要求以及随附文献依据进行确认，并将规则维护要求分为维护、待定和不维护三类。最后，待定规则由处方点评工作组进行确认。处方点评工作组由药学部临床经验和管理经验丰富的资深药师组成。待定规则经组长汇总后提交处方点评工作组，工作组在例会时讨论上述规则，最终做出是否纳入审方规则的决定。

1.3 绩效考核 药学部要求审方药师按月提交工作报表，报表项目不仅包括处方干预率、干预反馈率、干预成功数量，还包括干预明细记录、规则维护记录、超药品说明书用药记录等带有药师文献查阅结果和个人分析记录的表单。通过考核审方药师工作数量和工作质量两个维度，计算审方药师绩效，从制度上保证药师的工作积极性和学习持续性，鼓励药师对规则进行持续维护。

2 结 果

2.1 软件使用进程 软件使用前和使用初期，本院共投入6名药师维护审方规则。除制订和修改通用规则，药师还对接临床各专科，介绍专科处方点评结果、沟通专科规则制订方案、辅导软件操作流程。从2017年11月至2018年4月，历时半年，完成对全院门急诊的前置审方覆盖，各临床科室审方软件上线使用进程见图1。

2.2 全院前置审方覆盖率及处方合理率 根据目前在用规则对既往处方数据的回顾性点评结果，软件上线使用前的2017年8-10月，全院处方合理率约为77%。2017年11月，软件上线使用，伴随前置审方逐步覆盖各临床科室，全院处方合理率稳步提升，软件使用1年后，全院处方合理率稳定在约97%，合理率较上线前显著提升。见表1。

2.3 本院前置审方数据统计结果 目前，本院每天安排1名药师维护审方规则，2名药师在线审方。对2018年全年前置审方数据进行统计，在所有系统审核为不合理的处方中，经系统强制拦截的处方占12%，退回医师修改的处方占69%，医师选择继续下行的处方占19%。医师继续下行的不合理处方被分配至审方药师在线审核，其中审方药师选择直接通过的处方占4%，经审方药师干预后，退回医师修改的处方占58%，而药师同意医师双签字后继续下行的处方占38%。

2.4 推进超药品说明书用药行为合规化 审方软件对全院处方的全覆盖推进了本院超药品说明书用药行为的规范化。自合理用药软件上线以来， 基于全样本点评的结果， 药师共梳理出全院超药品说明书用药情况297项，包括超适应证用药209项(70项有用药指南或专家共识记载)，特殊人群用药69项， 超给药途径用药9项，超剂量用药5项(3项有用药指南或专家共识记载)，禁忌症用药5项。经处方点评工作组讨论决定，将有指南支持的超药品说明书用药直接纳入审方规则，其余超药品说明书用药情况，提交医务处后，对全院公示，敦促临床备案。现阶段，药事管理委员会收集临床超药品说明书用药申请共计42项，第一批15项超药品说明书用药申请于2018年11月通过药事管理委员会和伦理委员会审批，在医务处备案。

图1 医院各科室审方软件上线使用进程Figure 1 Deployment process of rational drug use software in each department of the hospital

表1 本院2017年8月至2018年12月处方前置审核覆盖率和处方合理率Table 1 Usage ratio of rational drug use software and reasonable prescription ratio from August 2017 to December 2018 (%)

3 讨 论

3.1 重视药师专业技能的提升 《医疗机构处方审核规范》明确，药师是处方审核第一责任人[1]。信息化审方系统将是医院处方审核发展的必然趋势。前置审方对药师带来的影响不仅体现在工作流程方面的变化，更体现在对药师专业技能要求的提升[7]。由于存在规则维护需要，在知识储备方面，药师除应具备扎实的药学知识外，还需根据工作需要学习相应专科的临床医学知识；在沟通技巧方面，药师需要直接面对医师，分析临床诊疗需要与现存审方规则产生差异的原因；在循证能力方面，药师应具备检索、分析文献资料，评价、总结临床证据的能力。药师除了在日常工作中学习积累，医疗机构也应在药师审方技能培训方面加大投入，促进药师掌握和更新知识，将实践与理论结合，推进药师群体全面提升专业技能，以完善审方规则，提高药学服务质量。

3.2 关注审方标准的同质性和合规性 此外，也应关注合理用药软件审方标准的同质性和合规性，以满足可能需通过合理用药软件实现的区域审方和处方外延工作的需求。2015-09-08，国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，在政策力推下，医疗服务下沉到下级医院。下级医院需投入更多药学服务资源，承接上级医院下沉的患者流量。在这种情况下，区域审方模式可能缓解基层医院审方压力，并提升其药学服务质量。与此同时，在医药分开背景下，部分处方可能外流到社会药房，前置审方可提前在开处方环节对问题处方进行拦截和干预，有效降低处方共享到社会后缺乏监管的风险。面对上述需求，一方面，期望行业协会牵头，医疗机构之间建立沟通，对药品分批逐步形成统一的审方标准，保障处方审核的同质性；另一方面，需关注部分在院内备案的药品特殊使用方法，严格限制相应审方规则的生效范围，确保处方审核结果的安全性和合法性。