应用多种夏秋季花粉变应原制剂和屋尘螨变应原制剂对过敏性哮喘患者进行混合皮下免疫治疗的疗效及安全性

杜志荣，尹佳，李论，李俊达，刘娟

过敏性哮喘已成为威胁全球人类健康的重要疾病[1]。变应原免疫治疗(allergen immunotherapy, AIT)是目前唯一可以改变过敏性疾病自然进程的治疗方法[2]。AIT治疗不仅有助于减轻哮喘症状，预防哮喘发生及发展，同时可以预防出现新的过敏原[3-4]。AIT治疗方法包括皮下免疫治疗(subcutaneous immunotherapy, SCIT)和舌下免疫治疗(sublingual immunotherapy, SLIT)，其中SCIT为花粉症诱发哮喘的主要治疗方法[5]。夏秋季花粉是中国北方地区秋季诱发过敏性哮喘的主要病因之一，且部分患者同时存在多种花粉致敏，常需对患者进行混合变应原SCIT治疗，但国内外关于应用多种夏秋季花粉变应原制剂对过敏性哮喘患者进行混合特异性免疫治疗的疗效及安全性评价的报道很少。在中国，北京协和医院变态(过敏)反应科最早采用夏秋季花粉混合变应原SCIT治疗过敏性哮喘，积累了丰富的临床经验。本研究通过对使用多种夏秋季花粉变应原制剂或联合屋尘螨变应原制剂进行混合SCIT治疗的过敏性哮喘患者进行回顾性分析，对其疗效及安全性进行评价。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象入选标准：(1)2013年11月至2020年3月于北京协和医院变态反应科门诊就诊的患者，年龄6～75岁(含6岁和75岁)；(2)符合2008年全球哮喘防治创议(Global Initiative for Asthma, GINA)支气管哮喘诊断标准[6]，伴有或不伴有过敏性鼻炎；(3)有连续两年以上的夏秋季哮喘发作的病史；(4)变应原检测结果显示至少2种或2种以上夏秋季花粉(蒿、葎草、豚草、地肤或夏秋季混合花粉)变应原阳性，或同时合并屋尘螨变应原阳性。蒿、葎草或豚草等变应原阳性是指变应原皮内试验与特异性IgE(sIgE)结果阳性；地肤和夏秋季混合花粉变应原阳性是指变应原皮内试验阳性；(5)已应用北京协和医院夏秋季花粉变应原制剂免疫治疗≥1年；(6)除外免疫治疗禁忌证；(7)充分告知患者研究目的，并签署知情同意书。

1.2 变应原皮内试验

使用北京协和医院变应原制剂室提供的变应原制剂，包括大籽蒿、葎草、豚草、地肤、混合夏秋季花粉(向日葵、苍耳、灰藜)、混合树木花粉(桦树、槭树、栎树、胡桃、油菜)、圆柏、屋尘螨、枝状枝孢、链格孢等。采用0.1 mg/mL磷酸组胺作为阳性对照液，变应原溶酶(山西太原制药厂)作为阴性对照液。皮内试验方法及结果判定标准详见文献[7]，根据风团直径大小判定结果：<5 mm、5～10 mm，10～15 mm、15～20 mm、≥20 mm；依次对应“-”、“+”、“++”、 “+++”、“++++”，其中“+”、“++”、 “+++”、“++++”为阳性结果。

1.3 血清特异性IgE(sIgE)检测

采用ThermoFisher公司ImmunoCAP检测系统检测血清特异性IgE水平。sIgE结果判读标准：0级(<0.35 kUA/L)，1级(≥0.35 kUA/L，<0.70 kUA/L)，2级(≥0.70 kUA/L，<3.5 kUA/L)，3级(≥3.5 kUA/L，<17.5 kUA/L)，4级(≥17.5 kUA/L，<50 kUA/L)，5级(≥50 kUA/L，<100 kUA/L)，6级(≥100 kUA/L)。1级以上为阳性。

1.4 肺通气功能检测

采用瑞士NDD公司EasyOne肺功能仪检测肺功能。根据第一秒用力呼气容积(forced expiratory volume in the first second, FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity, FVC)和呼气流量峰值(peak expiratory flow, PEF)，初步评估患者肺功能情况。肺功能异常者进一步行支气管舒张试验，吸入支气管舒张剂后，若FEV1增加>12%，且FEV1绝对值增加>200 mL，提示支气管舒张试验阳性，存在可逆性气流受限。本研究哮喘患者每3～6月定期监测肺功能，肺功能检查前无需停药。

1.5 SCIT治疗方案

蒿、葎草、豚草、地肤、夏秋季花粉及屋尘螨变应原制剂由北京协和医院变应原制剂室生产，原液浓度均为1∶20(w/v)。变应原配置原则为同类变应原制剂可以放入同一瓶变应原溶媒配制，不同类变应原分别放入不同瓶溶媒配置。SCIT治疗分起始治疗(递增量)阶段和维持治疗阶段。采用上臂外侧部位皮下注射变应原制剂，如有两类变应原注射，分别在左、右上臂外侧注射，注射时间相隔20～30 min。花粉类变应原制剂起始治疗阶段变应原制剂浓度从1∶108开始逐渐递增，每一浓度注射液量从0.1 mL开始，每周两次，经0.15、0.25、0.4、0.6、0.8 mL共6次注射后进入高一级浓度注射。进入1∶104原液浓度后改为每次递增0.1 mL，逐渐递增至1.0 mL，然后更换高一浓度的变应原注射剂。当变应原浓度增至1∶100原液浓度0.5 mL时，进入维持治疗阶段，以后维持此浓度和剂量，每周两次(图1)，注射后观察30 min。屋尘螨变应原制剂起始治疗阶段同花粉类变应原制剂，但多数患者全程每一浓度注射6次，当屋尘螨变应原制剂浓度增至1∶100原液浓度后每次递增0.1 mL，逐渐递增至1.0 mL，进入维持治疗阶段，以后每次1 mL，每周两次(图1)。

1.6 主观疗效评估

将过敏性哮喘改善程度分为：无改善，轻度改善，中度改善，明显改善。患者主观评估脱敏治疗对过敏性哮喘的改善情况。

1.7 哮喘控制测试评分

根据患者既往4周内症状及日常生活状况进行哮喘控制测试(asthma control test,ACT)评分[8]，包括以下5项：(1)哮喘影响日常活动的时间；(2)呼吸困难的发作频率；(3)因哮喘症状(如喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或胸痛)造成夜间觉醒或比平时早醒的频率；(4)急救药物(如沙丁胺醇)的使用频率；(5)对自己哮喘控制状况的评价。每项得分范围由重到轻分为1～5分，根据总分将哮喘依次分为完全控制(25分)，部分控制(20～24分)，未控制(<20分)。

1.8 哮喘药物评分

哮喘药物评分标准如下：口服抗白三烯药物，每日剂量为2分，每日最高为2分； 口服缓释茶碱100 mg为0.5分，每日最高为2分；吸入短效支气管扩张剂 ，如沙丁胺醇100 μg为1分，每日最高为8分；吸入性糖皮质激素(inhaled corticosteroids，ICS) ：氟替卡松125 μg为1分，布地奈德200 μg为1分，每日最高为8分；ICS联合长效支气管扩张剂按ICS计分后加倍，每日最高为8分；口服糖皮质激素换算为等效泼尼松，5 mg为2分，每日最高16分[9-10]。

图 1 起始治疗阶段及维持治疗阶段注射剂量

1.9 不良反应评价

SCIT治疗存在导致局部和全身不良反应的风险。局部不良反应是指注射局部出现瘙痒、风团、红晕、肿胀、硬结或坏死等。全身反应是指注射处以外的组织和(或) 器官出现症状，根据全身反应的严重程度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级[11]。Ⅰ级为轻度全身反应：表现为局部风团样皮疹、喷嚏、流清涕或轻度喘息，峰流速(PEF)自基线下降<20%；Ⅱ级为中度全身反应：发生缓慢(>15 min)，表现为全身风团样皮疹和/或中度哮喘，PEF自基线下降 20%～40%；Ⅲ级为重度全身反应：发生快速(<15 min)，表现为全身风团样皮疹、血管性水肿或严重哮喘，PEF自基线下降>40%；Ⅳ级为过敏性休克：迅速发生全身瘙痒、潮红、红斑、全身性风团样皮疹、血管性水肿致喉喘鸣、速发型哮喘，低血压等。

1.10 数据处理

应用SPSS 25.0软件进行数据分析，计量资料符合正态分布采用均数±标准差，治疗前后比较采用配对t检验；不符合正态分布采用中位数，两组比较采用Wilcoxon符号秩检验。计数资料采用百分数表示、两组之间采用Fisher精确检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

共25例过敏性哮喘患者符合研究入组标准，其中男性15例，女性10例；开始SCIT治疗的平均年龄(24.0±14.6)岁。SCIT治疗的中位时间为28(12～72)个月，SCIT治疗时间为1～<2年，2～<3年，≥3年的患者分别为6例，7例，12例。

25例患者中，13例仅接受夏秋季花粉变应原制剂混合SCIT，为单类混合SCIT组，其中男性9例，女性4例；开始混合SCIT治疗的平均年龄(23.7±13.1)岁。混合SCIT治疗的中位时间为36 (15～63)个月，混合SCIT治疗时间为1～<2年，2～<3年，≥3年的患者分别为1例、3例、9例。另12例患者同时接受多种夏秋季花粉变应原制剂与屋尘螨变应原制剂的联合SCIT，为联合SCIT组，其中男性6例，女性6例；开始SCIT治疗的平均年龄(24.5±16.7)岁。SCIT治疗的中位时间为25(12～72)个月，SCIT治疗时间为1～2年、2～3年、3年及以上的患者分别为5例、4例、3例(表1、2)。

表1 13例夏秋季花粉单类混合SCIT组患者的临床资料Table 1 Clinical data of 13 patients in summer and autumn pollen mixed SCIT group

表2 12例多种夏秋季花粉联合尘螨SCIT组患者的临床资料Table 2 Clinical data of 12 patients in summer and autumn pollen combined with dust mite SCIT group

2.2 主观疗效评估

所有患者经SCIT治疗后临床症状均有改善，总改善率为100%，其中6例(24%)轻度改善，6例(24%)中度改善，13例(52%)明显改善。SCIT治疗平均起效时间为(20.5±9.6)个月。单类SCIT组1例轻度改善，4例中度改善，8例明显改善，92.3%的患者临床症状中度改善或明显改善，SCIT治疗平均起效时间为(21.2±9.5)个月；联合SCIT组5例轻度改善，2例中度改善，5例明显改善，58.3%患者临床症状中度改善或明显改善，SCIT治疗平均起效时间为(19.8±10.2)个月。

2.3 ACT评分评估哮喘控制情况

两组患者SCIT治疗后ACT评分均高于基线水平(图2)。SCIT治疗前，25例患者中13例哮喘部分控制，12例哮喘未控制。SCIT治疗后3例完全控制，20例部分控制，2例未控制。全部患者开始SCIT治疗前，共有13例哮喘部分控制，12例哮喘未控制。SCIT治疗后，12例哮喘未控制患者中有75%哮喘得到部分控制，8.3%哮喘得到完全控制。

2.4 肺通气功能检查

25例患者SCIT治疗前FEV1%为(88.6±12.1)%，FVC为(3.0±1.2)L，FEV1/FVC为(84.2±7.8)%，PEF为(5.9±2.2)L/s。经SCIT治疗后，FEV1%为(98.1±11.2)%，FVC为(3.6±1.0)L ，PEF为(7.1±1.8)L/s，较SCIT治疗前显著升高(P<0.001)，单类混合SCIT组及联合SCIT组，SCIT治疗后FEV1%、FVC及PEF水平均较治疗前显著提高(图2)。基线哮喘部分控制组及基线哮喘未控制组，SCIT治疗后FEV1%，FVC及PEF水平较治疗前显著提高(表3～4)。

2.5 哮喘用药评分

全部患者SCIT治疗前哮喘用药总分中位数为3.2(0.8～10)，SCIT治疗后哮喘用药总分减少为1.3(0～8)，较SCIT治疗前显著减低(P<0.001)，药物评分下降59.4%。多种夏秋季花粉单类混合SCIT组及多种夏秋季花粉联合屋尘螨SCIT组，SCIT治疗后哮喘药物评分均较SCIT治疗前显著减低(3.2vs. 0，P=0.005；3.4vs. 1.6,P=0.008)(图2)，药物评分下降100%。13例患者在SCIT治疗前哮喘部分控制，SCIT治疗后哮喘用药评分明显下降(3.20vs. 1.30，P=0.007)，下降59.4%。12例患者在SCIT治疗前哮喘未控制，SCIT治疗后哮喘用药评分明显下降(3.20vs. 1.45，P=0.005)(表 3)，下降54.7%。全部患者中共 9例(36%)患者完全停用哮喘用药，8例(32%)患者哮喘用药剂量明显减少，2例(8%)患者已开始缓慢减量，6例(24%)患者暂时维持原药物用量。9例完全停用哮喘药物患者中1例停药3年，1例停药2年，1例停药1年，5例停药半年，1例停药3个月。停药后患者未再出现哮喘症状。

图2 SCIT治疗前后患者的ACT评分、FEV1%、FVC、PEF与哮喘药物评分比较

2.6 安全性评价

12例患者出现注射局部不良反应，主要表现为注射局部瘙痒、红肿、风团，局部冷敷、口服抗组胺药物或无需处理可缓解。4例患者共出现4例次全身不良反应(表5)，全身不良反应均在注射后30 min内发生，其中Ⅰ级全身反应2例次，1例患者接受联合SCIT治疗，于注射1∶100原液浓度，剂量0.1 mL时发生，未处理；1例患者接受多种夏秋季花粉单类SCIT治疗，于注射1∶100原液浓度，剂量0.5 mL时发生，未处理。Ⅱ级全身反应1例次，该患者接受多种夏秋季花粉单类SCIT治疗，于注射1∶100原液浓度，剂量0.5 mL时发生，未处理。Ⅳ级全身反应1例次，该患者接受多种夏秋季花粉单类SCIT治疗，于注射1∶100原液浓度，剂量0.3 mL时发生，注射抗组胺药物后好转。所有患者的全身不良反应均在30 min内得到缓解。将SCIT剂量降低至无不良反应，后再逐渐增加剂量，患者可耐受原诱发不良反应剂量，SCIT剂量可顺利逐步增加，未再出现全身不良反应。

表3 基线哮喘未控制组SCIT治疗前后患者肺功能与哮喘药物评分比较(n=12)Table 3 Comparison of lung function and medicine scores before and after SCIT in the baseline asthma uncontrolled group(n=12)

表4 基线哮喘部分控制组SCIT治疗前后患者肺功能与哮喘药物评分比较(n=13)Table 4 Comparison of lung function and medicine scores before and after SCIT in the baseline asthma partly controlled group(n=13)

3 讨论

在中国，蒿花粉和葎草花粉是两种最主要的夏秋季致敏原[12]。蒿为2年生植物，其花粉直径为20～30 μm。因气候和地区而异，花期通常为7～9月。在内蒙，花粉诱发的过敏性鼻炎的发病率高达18.5%，其中有将近80%的患者存在蒿花粉过敏[13]。在陕西省神木县，86.5%(225/260)夏秋季花粉症患者存在蒿花粉过敏，44.7%(113/253)夏秋季花粉症患者并发过敏性哮喘[14]。葎草为一年或多年生攀援草本植物，花粉直径约30 μm，花期为7月至9月，葎草在我国北方地区比南方地区多，在山东沿海地区高达21.8%的人群对葎草敏感[15]。在中国北方夏秋季花粉症患者中，葎草花粉sIgE阳性率为58%[16]。此外，豚草和地肤花粉也是中国大多数地区的重要过敏原。豚草为一年生草本，花期为8～9月，在沈阳市南部地区，2 432例过敏性疾病门诊患者中，14.7%患者对豚草敏感[17]。地肤为一年生草本植物，花期为6～9月。北京协和医院门诊患者中，大部分夏秋季花粉过敏的患者同时存在地肤花粉过敏，但中国尚缺乏地肤花粉过敏的流行病学数据。

夏秋季花粉引起的变应性鼻炎可发展为过敏性哮喘，且花粉引起过敏性哮喘发病率逐渐升高，原因包括气候变化、城市化、生物多样性丧失等多种因素[18]。尹佳等[19-20]研究发现53%的夏秋季花粉诱发的过敏性鼻炎患者伴发过敏性哮喘；46.7%夏秋季花粉变应性鼻炎患者可能在9年内发展为过敏性哮喘，而且高达16.3%的夏秋季花粉症患者因季节性哮喘发作需急诊治疗，41.9%患者夜间不能平卧。因此，对于我国夏秋季花粉引起的过敏性哮喘应予以足够的重视。

过敏性哮喘的治疗原则包括医生和患者教育，避免环境过敏原暴露，规范化药物治疗和AIT治疗[21]。早在19世纪，人们便开始使用AIT治疗过敏性疾病。它是“唯一”可阻断或逆转过敏性疾病自然进程的治疗方法。AIT可通过诱导T细胞和B细胞免疫应答，调节IgE和IgG4的产生，使过敏原特异性T细胞失能和Th2型免疫被抑制，从而系统性调节免疫应答，阻止过敏性疾病的发生。同时，SIT可通过调节T细胞应答，减少肥大细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞、2型固有淋巴细胞及炎性介质在靶器官的作用，抑制靶器官局部的过敏反应[22-23]。

在中国许多非标准化的花粉粗提取物已被长期用于SCIT治疗，这些粗提取物包含多种变应原成分，成本较低，并且可以提供混合变应原成分[12]。早在1987年，Leng等[24]采用蒿花粉提取物进行SCIT治疗，治疗1年，有效率高达78%。2001年，岳凤敏等[25]对蒿属花粉治疗花粉症的疗效进行评价，其有效率为77.9%。关凯等[26]研究证实了单一葎草花粉提取物治疗过敏性鼻炎伴/不伴哮喘的有效性及安全性，在该研究中，患者自评有效率达85%。并且，使用豚草和/或蒿非标准化提取物进行SCIT治疗，可以显著改善患者的症状评分，肺功能、药物评分及嗜酸性粒细胞计数[27]。

目前关于SCIT疗效的评估多是针对单一变应原，关于混合变应原的疗效尚存争议[28]。一种观点认为多种变应原混合免疫治疗可能稀释提取物，从而降低疗效，且提取物之间可能发生相互作用[29]。但具体情况因变应原的种类而异[29]，花粉提取物可进行混合，但存在被稀释的可能，目前尚未明确最多可将几种花粉提取物进行混合[30]。通常认为5～6种花粉提取物混合不会影响变应原的疗效。而猫、狗或屋尘螨变应原提取物中的主要过敏原含量较低，因此为确保疗效，需采用较大剂量的变应原提取物进行单一疗法或混合给药。此外，含有蛋白酶的提取物可降解另一种提取物，如真菌和蟑螂提取物含蛋白酶，但花粉、皮屑、屋尘螨提取物不含蛋白酶。一种替代混合变应原的方法即将多种变应原分开在不同时间不同部位进行注射[31]，但该方案实施复杂。临床中因多种夏秋花粉过敏所致过敏性哮喘并不少见。此外，部分夏秋季花粉过敏的患者同时合并严重的尘螨过敏，对于这些患者需同时进行花粉及尘螨脱敏治疗[32]。

目前尚缺乏关于夏秋季花粉混合变应原脱敏治疗疗效及安全性的研究。本研究中过敏性哮喘患者接受夏秋季花粉混合变应原联合/不联合屋尘螨变应原SCIT治疗后，过敏性哮喘症状较前缓解，ACT评分、FEV1水平及PEF水平显著升高，哮喘药物评分显著减低，36%患者完全停用哮喘用药，32%患者哮喘用药剂量明显减少，提示夏秋季花粉混合SCIT治疗过敏性哮喘具有较好的疗效。本研究25例患者中有12例患者开始SCIT治疗前哮喘未控制，SCIT治疗后83.3%(10/12)患者哮喘得到控制，药物评分降低(3.20vs. 1.30，P=0.007)，较SCIT治疗前下降59.4%。13例患者开始SCIT治疗前哮喘部分控制，SCIT治疗后该组患者药物评分明显降低(3.20vs. 1.45，P=0.005)，较SCIT治疗前下降54.7%。2例哮喘未控制患者，其中1例SCIT治疗时间尚短，另1例患者个体比较敏感，患者自觉有喘息症状，故可能导致自测ACT评分偏低，根据其ACT评分，患者哮喘未得到控制，但多次监测肺功能，FEV1%水平均在100%以上。本研究样本量较小，缺乏非SCIT治疗对照组研究，今后尚需在大样本人群中进行随机对照研究，以期更加客观的评估SCIT的疗效。

SCIT治疗具有引起注射局部或全身性不良反应的风险。据报道，在接受草花粉SCIT治疗的儿童中，约53.3%的患者出现局部不良反应[33]。文利平等[34]针对花粉粗提取物SCIT治疗的不良反应进行回顾性研究，入组35例患者共发生70次全身不良反应，其中58.6%为Ⅰ级不良反应，15.7%为Ⅱ级，17.1%为Ⅲ级，8.6%为Ⅳ级。过敏原最大维持剂量过高、致敏花粉季节继续较大剂量，存在大局部反应仍继续加量注射，注射操作有误等因素均可导致注射不良反应的发生。由于大部分SCIT治疗的全身不良反应发生在注射后30 min内，因此欧洲变态反应和临床免疫学学会(EAACI)及《北京协和医院变应原制剂应用指南》均建议每次注射后至少观察30 min[35-36]。严重或未控制的哮喘是不良反应的独立危险因素，依据欧洲免疫治疗指南，FEV1小于预计值70%的哮喘患者应暂停SCIT[35]。本研究中48% 接受SCIT的患者出现局部不良反应，25例脱敏治疗患者中共发生4例次全身不良反应，其中Ⅰ级不良反应2例次，Ⅱ级不良反应1例次，Ⅳ级不良反应1例次。

本研究不良反应发生率低于既往研究，考虑与以下因素有关：(1)本研究所有患者花粉变应原制剂最大维持剂量为0.5 mL。(2)嘱研究对象在SCIT治疗全程密切监测PEF，必要时定期复查肺功能，若有异常，则及时调整脱敏治疗方案。(3)致敏花粉季节或出现大局部反应时暂缓加量或酌情减量。本研究中，2例患者因基础肺功能较好，未密切监测峰流速，SCIT后出现全身不良反应。另2例患者SCIT治疗前监测肺功能均为正常水平，SCIT治疗后虽出现全身不良反应，但症状较轻，可自行缓解。因此，对于过敏性哮喘患者，即使肺功能较好，也应警惕SCIT导致的不良反应，应密切监测峰流速，定期监测肺功能。

本研究对北京协和医院夏秋季花粉混合变应原制剂治疗过敏性哮喘进行了回顾性分析，结果表明，夏秋季花粉混合变应原联合/不联合屋尘螨变应原SCIT可改善过敏性哮喘的症状，提高肺功能水平，降低过敏性哮喘的用药评分，部分患者可以成功停用治疗哮喘的用药。由于SCIT治疗存在局部或全身不良反应的风险，因此应在专业医生监护下，配备有识别及处理过敏反应的医护人员及医疗设备的机构进行注射；同时早期识别潜在诱发因素，可有效预防SCIT治疗不良反应的发生。