肺脏超声在儿童社区获得性肺炎诊断中的临床应用价值

庞光连 韦舒静 李婷婷 谭青兰

社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是儿童感染性病种中最常见的，是儿童需静脉治疗的常见因素之一，也是5岁以下儿童死亡的首位病因。CAP由于肺实质和(或)肺间质部位的急性感染，以致引起机体的一系列下呼吸道感染的临床症状，并有胸部X线片的异常改变[1]。有研究表明就X线对癌症诱导的敏感性来说，儿童至少是成人的4倍[2]，为了减少儿童在X线下的暴露，我国CAP 管理指南明确规定[1]，对于没有并发症儿童，胸部 CT 和胸部X线检查不宜作为常规检查，因此未能给CAP的诊断和疗效随访中带来了有效的影像依据。既往，因超声波遇到肺内气体而产生全反射，超声波未能穿透肺脏组织而被视为检查的禁区，主要应用于胸腔积液的探查。近年来随着大量研究数据的支持，肺脏超声检查在CAP的诊断中成为可能[2]，其原理为肺脏在病理状态下，对肺内气-液比例的改变所产生的超声声像进行分析诊断。目前肺脏超声以其无辐射、可重复性高、能实时动态观察等优点而在临床应用上日渐受到重视，在诊断肺脏周围型肿瘤、肺不张、肺栓塞及肺水肿等病种方面的价值更加突出[3-6]。本研究将探讨肺脏超声在儿童CAP诊断中的临床应用价值。

资料与方法

一、研究对象

对2019年5月-6月广西医科大学第五附属南宁市第一人民医院儿科一病区门诊连续就诊的130例疑似肺炎患儿，于当天其他辅助检查前先行肺脏超声检查，女患儿59例，年龄0.3～6.9y;男患儿71例，年龄 0.2～8.1y。

二、仪器与方法

采用东芝Aplio500、Philips CX50等超声诊断仪，选泽探头频率为3～12 MHz，一般以线阵探头为主，而凸阵探头则主要用于大范围肺实变的探查。将患儿安抚好，哭闹不配合的患儿由家长固定体位再行检查，体位为仰卧、侧卧、俯卧位或坐位，以腋前线、腋后线为界，分别对两侧肺脏的前上、前下、侧上、侧下、后上、后下 6 个区域，共12个体表区域进行横向及纵向的连续垂直扫查，扫查区域有重叠，保存阳性的动态及静态图像后由经专门接受肺脏超声培训的两名主治医师进行分析，出具结果。

三、观察指标

胸膜线、A-线、B-线、肺实变、动态支气管充(气/液)征、“白肺”、肺间质综合征(AIS)(interstitial syndrome)、肺滑动、双肺点、肺点、胸腔积液等异常声像。观察指标及其具体指征参考文献[7]。对临床确诊结果与肺脏超声结果进行比较。

四、诊断标准及计算方法

此次130例肺脏超声诊断结果均由专门接受肺脏超声培训的两名主治医师出具结果，如出现下列阳性征像则定义为CAP[8]:(1)胸膜线异常;(2)融合B-线征；(3)肺实变。以临床最终确诊结果作为“金标准”计算肺脏超声诊断儿童CAP的阳性预测值、阴性预测值、特异度、敏感度、准确度。[阳性预测值=真阳性/(真阳性+假阳性)；阴性预测值=真阴性/(真阴性+假阴性)；特异度=真阴性/(假阳性+真阴性); 敏感度=真阳性/(真阳性+假 阴性)；准确度=(真阳性+真阴性)/(真阳性+假阳性+假阴性+真阴性)]。根据临床确诊结果将患儿分为肺炎组和无肺炎组，归纳总结两组的肺脏超声的声像。

五、统计学分析

结 果

一、临床资料

130 例儿童中，临床诊断无肺炎患儿26例，CAP患儿104例，2 组患儿间临床资料(见表1)。2 组患儿体温差异具有统计学意义(P<0.05)，其他临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 肺炎组与非肺炎组患儿一般临床资料比较

二、130例患儿肺脏超声符合肺炎表现102例，假阳性2例;符合无肺炎表现患儿28例，其中假阴性4例(见表2)。肺脏超声诊断儿童CAP的特异度为92.30%，敏感度为96.15%，准确度为95.38%，阳性预测值为98.03%，阴性预测值为85.71%。

表2 肺脏超声与临床诊断儿童CAP的结果比较(n)

三、本研究中无肺炎患儿肺脏超声声像图特征

(1)胸膜线呈线性强回声，光滑、清晰，随呼吸运动滑动;(2)可见A-线，为胸膜线下平行等距的线性强回声，清晰程度随肺野深度增加而逐渐减弱;(3)无胸腔积液(图1)。

图1 正常肺脏声像 图2 B-线征、胸膜线异常 图3 肺实变、胸膜线消失、支气管充气征 图4 肺不张，胸腔积液、胸膜线消失

四、肺炎组患儿肺脏超声声像图特征:

肺炎组的超声表现形式多样，这几个超声表现可以在患儿肺脏单一出现也可同时出现(见表3)。包括(1)胸膜线异常声像，表现为胸膜线粗糙不平、增厚、连续性中断、消失(见图2、3、4)；(2)B-线征：起始于胸膜线呈放射状发射的线性高回声(见图2)，根据肺内气-液比例不同，可表现为散在B-线、融合B-线、AIS、致密B-线，(3)肺实变：小范围肺实变呈低至无回声区，大范围肺实变区呈不规则低回声伴支气管充气征及充液征，其中支气管充气征表现为肺实变内条索状高回声，而充液征则表现为实变区内条索状无回声区(见图3);(4)肺不张：实变肺组织呈楔形，边界清楚，内无支气管充气征(见图4);(5)胸腔积液(见图4)，其中4例胸部X线片结果均未提示。

表3 肺炎组超声检查结果

讨 论

早期诊断及有效治疗对于CAP来说尤为重要，因为CAP为儿童死亡的首要原因[9-10]，以往，超声波遇到肺内气体而产生全反射，超声波未能穿透肺脏组织而被视为超声检查的禁区，只用来探查胸腔积液。近年来随着各位学者的研究，当肺组织发生病变时，肺脏气-液比例也随之改变，并多累及肺脏表面，胸膜-肺界面的声阻抗差也随之改变，依据利用气-液比例不同产生的异常声像进行分析，使超声检测肺脏疾病成为可能，在2010-2011年国际循证医学会会议上，国际循证医学协会对肺脏超声检查技术的应用达成了共识，认为肺脏超声是诊断儿童肺炎的一种有效手段，诊断准确度与胸部X线相似[11]。由于胸部 X 线平片前后投射，正常和异常肺叶所叠加形成的图像，加上肋骨和心影影像很容易遮挡肺脏组织，肺脏表面较小的肺实变及心影后病变不能显示[12],而肺脏超声检查在探查胸膜下小范围肺实变较有优势，因为其的最小分辨率能达到1毫米，可直观的显示病变的位置及大小，而对于胸腔积液的诊断，肺脏超声的敏感度明显优于胸部X线平片。本研究结果显示，肺脏超声诊断CAP的特异度、敏感度、准确性分别为92.30%、96.15%、95.38%。此结果与多项研究结果大致相符[12-14]，利用肺脏超声的可重复性、可在床旁操作且无辐射等优点，可以随时观察临床治疗后肺脏炎性病灶的变化，进而可辅助临床进一步改善相应的治疗方案，有助于患儿的恢复，具有重要的临床意义。

CAP的超声声像有多种表现。本研究的CAP异常声像包括胸膜线异常、B-线征、肺实变等，B-线征及肺实变均伴随着胸膜线的异常。因炎症所致肺泡内渗出液增多，小叶间隔增厚，间质及血管周围水肿，声像图表现为范围强度不等的融合B-线[15]，融合B线分布范围越广，越密集，代表肺泡及间质的渗出液越多，提示炎症病变范围越大，病情越重。按照肺内液-气比例增高的程度不同可有以下几种表现[7]：(1)散在B-线(B-line)，起始于胸膜线呈放射状发散的线性高回声；(2)融合B-线(confluent B-line)，整个肋间隙内充满密集B-线(B线相互融合难以区分计数)而又不遮挡肋骨声影；(3)肺间质综合征(alveolar-interstitialsyndrome，AIS)，连 续 2 个 以 上 肋 间 隙 的融 合 B-线；(4)致密B-线(compact B-line),探查的肺野内存在过于密集的B-线，遮挡肋骨声影;(5)白肺(white lung)，两侧肺脏均为致密B-线。研究表明，B-线的间距包含重要的临床信息，一些间距小于3毫米的B-线，称为B3线，与胸部CT显示的毛玻璃影相关，提示有肺泡性肺水肿的可能；而一些间距大于7毫米的B-线，称为B7线，则提示有小叶间隔增厚的可能[16]。随着病情的发展，肺泡与肺间质内均被炎性渗出物填充，基本无气体，此时超声波可穿透病变的肺组织而表现为肺实变，此为肺实变机理[12]。因炎症所致肺野内的渗出程度不一，患儿肺脏超声可表现为单出现或多种并存的异常声像。因此儿童CAP的肺脏超声表现是多种多样的。

本研究中的2例假阳性，1例误把部分肝左叶诊断为肺实变，另1例则是误把胸腺诊断为肺实变。而本研究的4例假阴性，一例CT显示小病灶位于患儿左侧肺尖，因锁骨遮挡而漏诊，1例因病灶较小患儿哭闹极度不配合而漏诊，另两例则是由于病灶远离肺脏表面所致。在本研究中，肺实变后方及周围都发现不同程度的肺水肿征像，其特征是实变后方出现融合的彗星尾征，与起始于胸膜线的融合B-线表现一致，此为一种混响伪像，机理为超声波在探头与实变周围水肿的肺组织的来回反射所形成的高回声束。笔者认为，在扫查过程中，靠近肋骨边缘的较小的实变，由于随着呼吸运动而隐藏在肋骨声影下，较容易漏诊，但是实变后方融合彗星尾征较容易发现，因此可以从实变后方及周围的B-线来寻找实变，看到不从胸膜线起源的B-线时，应观察一个呼吸相，纵切及横切都应显示出实变。

目前，国内肺脏超声已广泛应用于临床中，逐渐受到临床医生的重视。但因肺脏超声遇气体强反射，只能探查肺脏表面的病变声像，所以有一定的局限性，对于皮下气肿的患儿，肺脏超声无法探查，另外当病变远离肺脏表面时则造成假阴性，需进一步影像学检查; 因肺脏超声检查对于肺脏表面的敏感度较高，而肺炎病灶又大多波及肺脏表面，所以可作为一种简便且有效的手段，又能减少X线对儿童的辐射风险，是临床诊断CAP的又一影像辅助诊断方法，对指导临床诊断儿童CAP有较高的应用价值。