经皮肺活检引起肺结核播散重症1例

高超 王立

经皮肺穿刺活检(Percutaneous lung biopsy，PLB)是一项对于肺占位性病变的定性诊断提供准确的病理组织学依据的技术。其是易操作、创伤性小的检查手段，但其仍存在并发症。多数症状轻微，经对症治疗或可自行好转。常见并发症包括气胸；少见包括出血、咯血、呼吸困难、胸痛、皮下气肿；罕见并发症包括癌组织血行播散；尚未见PLB引起肺结核在体内播散的报导。现报导1例我科经肺穿刺活检后诊断肺癌，造成结核在体内播散，导致病情加重，出现呼吸衰竭的案例，为分析经皮肺活检并发症的诊治提供新思路。

病例资料

患者马某某，男性，64岁。因“咳嗽、咳黄痰20余天，加重伴气短3天”由急诊收入呼吸科。患者活动后气短明显，无夜间阵发性呼吸困难，无低热，近2个月体重下降10公斤。既往脑外伤病史12年。入院查体：体温36.0℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压164/100 mmHg，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿啰音。

入院时辅助检查胸部CT(见图1)：提示双肺可见点片影，部分融合成片，左下肺可见厚壁空洞，其内可见气液平面。入院临床诊断：双侧肺炎，肺部阴影性质待查。左下肺空洞部位阴影考虑为肺脓肿、肺结核、肺癌。

图1 患者入院时的胸部CT表现

为进一步明确诊断，连查4次痰查结核菌为阴性；痰查癌细胞2次阴性；肺癌组合：细胞角蛋白19片段14.17ng/mL(正常值<3.3ng/mL)，神经元特异性烯醇化酶30.67ng/mL(正常值<16.3ng/mL)。根据经验性抗感染方案给予哌拉西林他唑巴坦2.5g bid静点，第4日咳嗽、咳痰未见明显好转，升级为美罗培南0.5g，q8h静点，并于第5日行超声引导穿刺，病理结果提示肺泡内可见纤维素渗出伴机化，局部纤维组织增生伴肉芽肿形成，穿刺点为右肺上叶实变部位，考虑可能未取到病变组织，复查胸部CT(见图2)：提示双肺多发感染性病变，左下肺病灶伴空洞形成，肺脓肿可能性大，与前片对比空洞病灶壁增厚，再次行CT引导肺穿刺活检术，穿刺部位为左下肺空洞部位。

图2 患者超声引导下穿刺术术后复查胸部CT表现

术后当天，患者出现发热，体温最高39.7℃，伴剧烈胸痛，咯血15ml，给予对症治疗，发热及胸痛仍无好转，前期痰查脱落细胞学提示：找到少许癌细胞，提示非小细胞癌-鳞癌可能。第二天体温上升至40℃，并出现呼吸衰竭。考虑患者发热是由穿刺引起的，不除外耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的菌血症，更换美罗培南为万古霉素0.5g，q12h静点。左下肺空洞病变区肺穿刺活检病理提示：低分化癌，倾向低分化鳞状细胞癌。穿刺活检术后2天复查血常规白细胞计数10.6×109/L(正常值3.5～5.5×109/L)，PCT 1.33ng/mL(正常值<0.5ng/mL)，CRP 131mg/L，提示感染加重，考虑可能为多重耐药菌感染，给予更换抗菌素为换替加环素50mg，q12h，5天，患者仍持续高热，呼吸衰竭未纠正。再次复查胸部CT(见图3)：提示双肺感染性病变可能，左肺下叶及右肺下叶外基底段空洞，双肺多发结节灶；左侧胸腔积液，纵隔多发淋巴结显示。胸水送检为血性渗出液。请影像、肿瘤、结核及感染科全院会诊，分析患者空洞壁较前对比增厚，结节增多，出现胸腔积液，持续高热原因考虑不除外结核播散。再次痰涂片查结核杆菌，标本同时送检结核病院及我院，均查到抗酸杆菌()。患者以双肺炎，左肺鳞癌，肺结核转到结核病院规范抗结核治疗2周后体温逐渐下降至正常，一个半月痰查结核菌转阴。

图3 患者CT引导肺穿刺活检术术后7天复查胸部CT表现

文献复习

检索自2002年至2020年共18年的文献。以“经皮肺穿刺活检”、“并发症”为关键词检索万方数据库，共检索出经皮肺穿刺肺活检的并发症的分析共61篇，最常见的并发症是气胸，少数出现咯血、呼吸困难，未见出现血行播散的案例(见表1)。以“percutaneous lung biopsy”、“comlication”为词语检索Pubmed数据库，共检索出365篇文献，常见并发症仍是气胸，共报导出5篇因血播造成肺癌在体内转移的文献，其中1篇为案例报导，4篇为案例分析，未检索出造成肺结核在体内播散的案例。

表1 经皮肺穿刺肺活检发生并发症文献汇总

讨 论

经皮肺穿刺活检是诊断肺占位性病变可靠的检查手段，可直接获取病变组织，用于病理学诊断。以“经皮肺穿刺活检”为关键词检索万方数据库，阳性率最高为肿瘤。此诊断方法并发症少，经皮肺穿刺活检并发症发生率最高的是气胸，根据统计，单因素分析，年龄>60岁，病灶大小≤3cm，穿刺深度>5cm、合并肺部疾病、穿刺时间≥20min、穿刺次数≥2次，病灶胸膜距离>1cm时发生气胸概论升高[1]。

本案例患者穿刺点为实变组织时未见结核病理表现，穿刺点为空洞部位时查到肿瘤细胞，导致在此后发热病因分析时忽略了结核播散考虑，再遇到类似问题，要注意菌阴肺结核，及肺结核合并肺癌的考虑。国内外尚未报导过经皮肺穿刺活检案例造成患者体内结核菌播散的案例。

周围型肺部肿块更贴近于患者胸壁，多数可以靠经皮活检作为确诊组织学检查的手段。此案例胸部CT有空洞，空洞常见于肺癌、肺结核、肺脓肿，经确诊病灶为癌症时，给予升级抗生素患者仍反复高热，肿瘤出现高热病例少见。分析影像学检查双肺结节影高度可疑结核病灶，但病理不支持结核。当出现辅助检查与病情不符时，且患者病情逐渐加重，因注意再次完善相关检查，避免漏诊。

根据文献报道，经皮肺穿刺肺活检的并发症少。本案例出现咯血、胸痛、血行播散。分析此患者影像学出现空洞，其内病变组织多，周围血管丰富，穿刺时造成病灶组织穿透血管造成血行播散，引起结核菌入血，未经规律抗结核治疗，病情逐渐加重。

总之，经皮肺穿刺活检是确诊不明性质肺内病变的有效手段之一，并发症虽然少见，但对于确诊病灶性质后，给予对症治疗仍未见好转的情况，仍应再次分析可能出现的原因，以免延误病情。