全科医学教育过程中存在的问题及对策分析

章晓云 黄月香 李月发 陈跃平 杨楠 宁桂兰

摘  要：全科医学的发展需要全科医生培养制度的完善，同时制度的完善也可进一步提高基层医疗技术水平，改善城乡居民的身心健康，而且还能弥补现有医疗服务模式的不足。秉承高等医学教育和人才培养的发展目标，文章通过对现阶段全科医生培养制度存在的问题进行讨论，从“三全育人”理念的视角出发，根据全科医学学科发展定位，提出了完善全科医学培养制度的若干建议，以期为全科医学学科以及卫生与健康事业的发展提供一定的借鉴意义。

关键词：全科医生;全科医学;“三全育人”;全科教育

中图分类号：G640        文献标志码：A         文章编号：2096-000X（2020）32-0149-04

Abstract： The development of general practice medicine needs the improvement of the training system of general practitioners. At the same time， the improvement of the system can further improve the basic level of medical technology， improve the physical and mental health of urban and rural residents， and make up for the shortcomings of the existing medical service model. In accordance with the development goal of higher medical education and personnel training， this paper discusses the problems existing in the current general practitioner training system. From the perspective of the concept of "three general education" and according to the orientation of the development of general medicine， this paper puts forward some suggestions to improve the training system of general medicine， in order to provide some reference for the development of general medicine and health undertakings.

Keywords： general practitioners training; general medical discipline; "Three all-round education"; general medical education

全科醫学的发展依赖于医学教育体系的改革与进步，这样才能为国家和社会全科医学人才培养的需求提供保障。对于教育来讲，不论是结合新时代对高校教育发展要求提出的全环境育人和青年主体性原则[1]，还是教育部、财政部、国家发展改革委发布的〔2018〕5号文件提出的以中国特色世界一流为核心，以高等教育内涵式发展为主线，落实立德树人根本任务，紧紧抓住坚持办学正确政治方向、建设高素质教师队伍和形成高水平人才培养体系三项基础性工作[2]，其中具体项目的落实仍离不开“三全育人”（全方位育人、全过程育人和全员育人）对各方面医学教育资源的统筹协调。

全科医生是综合程度较高的医学人才，全科医生的培养应由综合临床医学学科、预防医学学科、康复医学学科、医学心理学学科及人文社会学科等共同参与，包括全科人才成长的全过程[3]，体现在政、社、医、教协同工作的全方面。按照学科的要求，以及人们对健康与卫生行业的期望，“三全育人”理念及方法可以有效完善全科医学的培养方案，提高全科医生的培养质量，该理念不仅为健康与卫生行业提供有效的全科医学人才的保障，同时也是高等医学院校教育教学改革的要求，因此值得在全科医学教育过程中进行深入探讨。

一、现阶段全科医生培养制度存在的问题

（一）全科医生培养体系方面

目前全科医生培养体系是目前整个培养过程中的关键问题所在，黄美娟等研究表明培养体系的不完善容易导致全科医学生对该职业现状产生消极情绪，但培养体系完善后可带来的影响保持着积极的心态[4]。由于专科分化越来越细所带来的弊端逐渐显露，其无法满足当今社会的医疗诊治需求。在这种背景环境下，全科医学逐渐被大家认可，并得到了快速的发展。但是现在全科医学生的培养管理政策、方法并未与其他临床专科医学生培养方式区分开[5]。而且有调查研究表明，参加全科医生规范化培养的学员对在全科医学科轮转的满意度明显高于在医院各专科和社区轮转的满意度[6]，完善适合我国国情且符合全科医学人才成长规律的全科医生培养制度迫在眉睫。

（二）全科医学学科建设方面

学科的发展为全科医生的培养数量及质量均提供了教育资源的保障，但学科建设与发展却同样离不开各级医疗机构全科医学学科相关科室以及实践基地的统一，协调发展[7]。沈水能等研究表明全科医师规培基地中只有36.80%设有全科病房，另有50.65%的基地设有全科门诊，仅有2.16%的学员在全科或专科兼全科进行学习，临床带教对学员进行针对性的全科带教不重视[8]。全科医学学科无法随着社会需求的提高而发展，将会给全科医生的培养带来极大的阻碍。

（三）师资培养方面

全科医生师资贯穿全科医生培养的在校医学教育阶段、毕业后教育阶段、全科医生转岗培训、继续教育阶段的全过程。全科医学师资培养没有得到足够重视，达不到预期目标，同时由于医学院校对在校医学生关于全科医学基础方面的教育未开展，造成医学生无论在校还是在毕业后的工作中都会出现对学科研究的内容，毕业后全科医生的工作范围及特点，全科规培培养等方面的认知不足[9]。临床师资与社区师资是目前我国全科医师规范化培训师资的两大组成部分，其中各专科医师队伍组成临床师资，但他们对全科医学的理解深度往往不足，无法针对性的对学生进行带教，而且也不够重视，不能有效的指导学生对全科医学诊治思维的构建[10]。即使是已经有全科医学科的一线医生，也往往是临床专科医师转变而来，其中参加过全科医学师资培训的不足一半[11]。

二、“三全育人”理念在医学教育领域中的应用

（一）“全方位”重在政、社、医、教全面推进全科医学学科建设

全科医学的发展是医学周期性革命的必然结果，是专科化医学无法满足社会、政治、经济发展要求后，各界人士努力探索的新的医学范式。全科医学是随着社会的需求而应运而生，具有很强的社会性，同时其要求从业人员具有全面的医学知识，这是其他临床医学二级学科无法具备的特征[12]。在推进全科医学学科建设的过程

中，首先政府需要重视，并通过制定相关政策鼓励和刺激全科医学学科发展，深化全科医学在高等医学院校中的教育改革，从而引导提高社会对全科医学的认知，提高全科医生的社会地位，完善和落实全科医生的培养制度。

（二）“全过程”重在尊重全科医生人才成长客观规律

研究国外较为成熟的全科医生培养的“5+2+3”模式（英国）、“4+4+3”模式（美国）[13]、医学生→职业前医生→全科医学职业培训注册学员→继续职业发展模式（澳大利亚）[14]发现全科医生成长基本包括四个阶段：在校医学教育阶段、毕业后教育阶段、全科医生转岗培训、继续教育阶段，每个阶段都有其不同任务、意义，不可替代、不可缺少。全过程育医，才能培养出居民真正需要的全科医生。

（三）“全员”重在全科思维的培养与医、教政策的落实

全科医学是一门融合多学科知识结构的综合性临床学科。其多学科，多领域知识的交融意味着需要社会全员参与培养。但是全科医学是一个独立的学科，不是简单的多学科融合的“杂学”。全科医学有其独特的、不可替代的研究对象或研究领域，通过特有的原理、概念、规律以及命题等构成一套严密的、逻辑化的知识体系，独特的理论与方法论[12]，所以在全科医生培养期间，不仅需要众学科参与，更要求众学科的老师在全科思维下传授本学科知识，使全科医学生具备全科能力。

三、基于“三全育人”理念的全科医生培养制度建设

（一）明确全科医学定位，优化全科医学教育方式，完善全科医生培养制度

根据国家卫生健康委员会办公厅印发《住院医师规范化培训基地（综合医院）全科医学科设置指导标准（试行）》（国卫办科教发〔2018〕21号）[15]，要求认定为住院医师规范化培训基地的综合医院最迟在2019年12月底前獨立设置全科医学科、人员配备符合标准要求，对于到2020年仍未独立设置或未达到标准的，将取消其培训基地资格。国家大力推动全科医学学科建设，但什么是全科医学？

前文提到全科医学是多学科相关内容于一体的综合性临床医学专业学科，但又不是简单地多学科融合，所以全科医学学科定位到底是什么？正面难以理解，可以通过研究全科医学研究方向、前言趋势、演进特点，侧面解释真正的全科医学。初级卫生保健、常见健康问题全科医学处理、健康评价与健康管理、全科医学服务模式、医生与患者的关系、医学教育等是国际全科医学学科的主要研究方向。实现全科医学服务的信息化管理、全科医学数据的挖掘和利用是目前全科医学学科的前沿与趋势。全科医学学科的演进特点为：研究方法从定量研究逐步发展为重视结合定性研究，临床实践研究从早期的较为重视临床指南应用发展为积极采用循证医学研究[16]。可以看出来全科医学的定义不是一成不变

的，学科发展的侧重点随着社会和时代发展的需要而改变，固定不变的是全科医学的临床性、社会性、时代性。

（二）全方位培养全科医生

完善全科医生培养制度，以问题和需求为导向，坚持政府主导，院校主持、院系负责、导师落实、社会参与，发挥市场机制作用，完善全科医生培养体系，医教协同深化院校全科医学教育改革，鼓励有条件的高校成立全科医学教研室、全科医学系或全科医学学院，开设全科医学概论等必修课程;完善全科医学的继续教育，制定继续教育指南，通过网络数字化课程、课件及教材的开发以促进远程继续教育的发展，提高全科适宜技术的普及，实现继续医学教育在全科医生培养过程中的全覆盖;制定相关的激励机制提高全科医生的职业吸引力，正向积极促进基层全科医生进修培训、学历提升教育、社会办医等有利于全科医生培养的活动开展[17]。通过育医资源整合优化，课内课外、校内校外、线上线下有机融合，有效衔接政、社、教、医，建立起全方位协同育人平台，完善适应行业特点的全科医生培养制度。

（三）全过程培养全科医生

医学是需要终身学习的学科，而全科医学的特点更要求从业医生进行终身学习[18]。各高等医学院校在对临床医学生培养中，应在医学基础理论、临床医学及预防医学基本知识与能力的培养基础上，同时加强开展全科医学教育和全科临床见习实习，重视全科医学学科建设，加强临床医学生的全科思维理念及诊治思维的培养与构建;积极开展各类毕业后全科医学教育，扩大具有规培资格的医机构对全科规培医师的招生规模，继续开展农村定向免费医学生毕业后参与全科医师规培，单位委托培养人员的培训，以及全科助理医师的培养。

我国在开展全科继续医学教育过程中，应结合我国具体国情，制定符合合理的政策方针，应具有经常性、针对性、实用性强的特点。但应紧随国际全科医学发展的方向与研究的热点，通过现代化医学新知识与新技能进行全科医师的培训[19]。强化继续医学教育基地建设、全科医生继续医学教育的考核、全科医生的中医药和康复医学知识与技能培训、全科医生转岗培训等一系列措施，遵循医疗卫生服务和临床医学人才成长规律，改革完善全科医生培养机制，实现全过程育人、终身学习，为卫生与健康事业发展提供可靠的全科医学人才支撑。

（四）全员培养全科医生

全科医学教育在培养什么医生？各国对全科医生能力的要求不尽相同，这些要求不但与学科特征有关，也与全科医学服务在国家和地区卫生系统中扮演的角色有关。现阶段我国对全科医生的定义为：全科医生作为复合型医学人才，具有丰富的知识面，主要在基层一线从事预防保健、常见病及多发病的诊治、病人康复及慢性病的健康管理等综合服务。这需要我们基于全科医学理念，综合临床技能，人文社科，社区服务管理等方面的知识与技能进行全员培养全科医生。临床医学生在校期间以全科医学相关的学科知识基础以及技能为主，加强全科医学师资队伍的建设，加大全科医师师资培养经费的投入，提高临床医师全科医学理论及实践教学，强化医患沟通，基本药物使用及医疗费用管理等多方面能力，促使其具备应用全科思维处理临床各类事务的能力[20]。

全科医学是一门综合多学科领域知识为一体的临床二级学科，所以在毕业后全科医学教育——全科专业住院医师规范化培训期间，对参加培养人员实行双导师制[21]，由基层实践师资及临床师资联合培养，学员在公共卫生、社区实践平台，以及全科医师培养基地各临床科室进行轮转，由专科、全科、公共卫生领域的带教老师进行针对性带教，学习包括全科医学概论、慢性病管理、妇女及小儿保健、急救知识等多个方面的内容[22]。

21世纪以来，互联网的应用、数据挖掘、信息化管理在全科医学热点研究中与其他关键词联系密切，世界各国也先后开展卫生信息化建设[23]。巩固完善全科继续教育，除了针对已经参加工作的全科医师或者参加转岗培训的专科医生开展常规的培训外，还需要开展医疗卫生系统信息化建设方面的培训，全面应用计算机与互联网技术，构建电子化病例病案数据库，从而可通过循证医学方法进行全科医学诊疗工作，充分利用医疗数据资源以促进新型信息技术在全科医学诊疗工作中的应用[24]，完

善全科医生培训制度，实现卫生与健康事业。

四、结束语

全科医师培养制度的建立与完善，可加快该学科的健康快速发展，从而保障和改善城乡居民健康，提高基层医疗卫生服务水平、促进医疗卫生服务模式转变。通过发现现阶段全科医生培养制度中存在的问题，明确全科医学学科定位，借鉴国外经验，立足我国基本国情，以问题和需求为导向，遵循医疗卫生事业发展和全科医生培养规律，以“三全育人”教育理念为引导，完善全科医生培养制度，培养面向个人、家庭及社区，具备医患沟通技能、实用全科医学知识和技能、人群健康服务技能、职业和伦理技能、组织和法律相关能力的居民健康和控制医疗费用支出的“守门人”。

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