针灸联合镜像反馈疗法对脑卒中患者下肢痉挛的康复疗效

杨勤 倪璐

摘要 目的：觀察针灸联合镜像反馈疗法对脑卒中痉挛下肢运动能的康复效果。方法：选取2016年1月至2019年6月黄山市人民医院收治的脑卒中患者60例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组30例。对照组患者接受神经内科常规药物治疗及常规康复训练基础上加用镜像反馈训练疗法，观察组在对照组基础上加用针灸治疗，30 min/次，5次/周，共治疗4周。比较2组卒中患者运动评分标准（MAS）、Fugl-Meyer下肢运动功能量表（FMA）、Berg平衡功能量表（BBS）、日常生活活动（ADL）能力进行评定、表面肌电图（EMG）以及三维步态参数的变化。结果：1）经过为期4周治疗后2组患者的股四头肌、小腿三头肌MAS较治疗前改善（P<0.05），观察组优于对照组。2）治疗后2组患者FMA、BBS及ADL较治疗前提高（P<0.05），观察组较对照组提高（P<0.05）。3）2组患者步频、步幅、步速、踝关节最大背屈角度、踝关节最大跖屈角度均较治疗前提高（P<0.05），观察组优于对照组（P<0.05）。4）治疗后2组患侧下肢股四头肌、小腿三头肌的MVC、EMG均较治疗前提高（P<0.05），观察组提高的幅度较对照组大（P<0.05）。结论：针灸联合镜像疗法对脑卒中后痉挛性偏瘫患者有良好疗效，建议临床推广应用。

关键词 脑卒中;下肢;痉挛;镜像疗法;针灸;表面肌电图;步态

Abstract Objective：To observe the rehabilitation effect of acupuncture combined with mirror feedback therapy on the rehabilitation of spastic lower limb motor function in patients with cerebral apoplexy. Methods：A total of 60 patients with cerebral apoplexy admitted to Huangshan People′s Hospital were randomly divided into a control group （n=30） and an observation group （n=30）. The patients in the control group were treated with mirror feedback training on the basis of routine drug therapy and rehabilitation training in the Department of Neurology， and the patients in the observation group were treated with acupuncture on the basis of the control group， 30 min/time， 5 times a week for 4 weeks. The motor score standard （MAS）， Fugl-Meyer lower limb motor function scale （FMA）， Berg balance function scale （BBS）， activities of daily living （ADL）， surface electromyography （EMG） and three-dimensional gait parameters were compared between the 2 groups. Results：1） After 4-week treatment， the MAS of quadriceps femoris and triceps calf of the 2 groups were improved， and the observation group was better than the control group. 2） After treatment， the levels of FMA， BBS and ADL in the 2 groups were higher than those before treatment， and those in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. 3） The walking frequency， stride length， walking speed， maximum dorsiflexion angle and maximum metatarsal flexion angle of ankle joint in the 2 groups were higher than those before treatment （P<0.05）， and the observation group was better than the control group （P<0.05）. 4） After treatment， the MVC and EMG of the quadriceps femoris and triceps of the lower extremities in the 2 groups were higher than those before treatment， and the increase in the observation group was greater than that in the control group （P<0.05）. Conclusion：Acupuncture combined with mirror therapy has a good effect on patients with spastic hemiplegia after stroke. It is recommended for clinical application.

Keywords Stroke; Lower limb; Spasm; Mirror therapy; Acupuncture; Surface electromyography; Gait

中图分类号：R255.2;R245文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.19.027

脑卒中是威胁人类的重要疾病，具有高发病率、高致残率、高病死率的特点，下肢痉挛导致的运动功能障碍是脑卒中常见的后遗症，严重影响患者的日常生活[1]。镜像疗法是近年逐渐兴起的康复疗法，是一种基于视觉刺激，利用平面镜成像原理，将检测活动的画面复制到患侧，让患者想象患侧运动，通过视错觉、视觉反馈以及虚拟现实，结合康复训练项目而成的治疗手段[2-3]。大量文献资料[4-5]证实镜像反馈疗法可活跃受损大脑运动皮质，是有效治疗脑卒中的方法之一。针灸作为有效安全的物理方法，其在治疗脑卒中后遗症的疗效已被证实，大量临床资料[6-7]证实通过针刺抗痉挛肌，可实现上调拮抗肌肌梭的兴奋性，抑制拮抗肌肌张力的目的。本研究将针灸与镜像反馈疗法相结合，明显改善了脑卒中痉挛下肢的肌张力，改善了患者的步态及生命质量，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2019年6月黄山市人民医院收治的脑卒中患者60例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组30例。2组患者在年龄、性别、年龄、病程、病变侧、病变性质等一般情况方面差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准 符合第四届全国脑血管疾病学术会议制定的脑卒中的诊断标准，并均由颅脑MRI或CT等影像学技术确诊[8]。

1.3 纳入標准 符合1.2诊断标准者;意识清楚且可配合治疗者;单侧偏瘫者;可监视下或独立不行至少15 m;患侧下肢胫骨前肌、腘绳肌、股四头肌、小腿三头肌中至少有2块肌肉的肌张力改良Ashworth≥1级;患者或家属签署知情同意书。

1.4 排除标准 无法行走者;存在认知障碍无法配合检查者;合并心、肺、肝、肾等重要脏器疾病者;存在下肢局部皮肤破溃者。

1.5 脱落与剔除标准 失访者;同时参与2个或以上临床研究者;不予签署知情同意书者。

1.6 治疗方法 2组患者均接受神经内科常规药物治疗及现代康复训练，包括良姿位摆放、桥式运动、下肢关节活动度训练、重心转移动作训练、抗阻训练、站立平衡功能训练、步行训练、上下楼梯训练等。对照组在上述治疗基础上加用镜像疗法，具体如下：治疗前对患者充分说明治疗内容，治疗时患者取端坐位，在患者两腿间垂直置一大小1 m×2 m的镜子。患者健侧朝向镜子，患侧置于镜子背面，确保患者可从镜子里观察到健侧下肢的运动成像，同时保证患侧下肢的活动不进入患者视野。治疗师对患者健侧下肢进行训练，包括髋关节内收、外展，膝关节屈曲伸展，踝关节背屈跖屈等，每个动作应尽量到达最大活动度，同时保证患侧下肢处于中立位。健侧完成指定动作时患者想象患侧下肢完成相同动作，每次训练持续30 min，5次/周。

观察组患者在对照组患者治疗方案基础上加用针刺治疗，具体如下：取髀关穴、维道穴、承扶穴、阴包穴、风市穴、殷门穴、足三里穴、阳陵泉穴、悬钟穴。操作方法为患者取仰卧位，充分暴露患侧下肢，对穴位部位常规消毒，直刺进针，深度约1寸，以达到肌肉层为度，进针后提插捻转手法，得气后连接电针，参数：频率100 Hz，电流10 mA。留针30 min，1次/d，5次/周，连续治疗4周。

1.7 观察指标

1.7.1 MAS评分 治疗前后利用改良Ashworth分级对患侧股四头肌、小腿三头肌的痉挛程度进行评估，分为0级、I级、I+级、II级、III级、IV级，分别记0分、1分、2分、3分、4分、5分，分数越高提示患者的肌肉的痉挛程度越高。

1.7.2 Fugl-Meyer评分 主要对有无反射活动（仰卧位）、屈肌协同运动（仰卧位）、伸肌协同运动（仰卧位）、伴协同运动的活动（坐位）、脱离协同运动的活动（站立位）、反射亢进（坐位）、协调能力和速度（跟-膝-胫试验 仰卧位），该量表共34分，分数越高提示患者运动越佳。

1.7.3 BBS评分 采用Berg平衡量表对患者的平衡能力进行评估，主要对由坐→站、独立站立、独立坐、由站→坐、床→椅转移、闭眼站立、双足并拢站立、站立位上肢前伸、站位从地上拾物、转身向后看、转身一周、双足交替踏、双足前后站、单腿站立状态下的稳定性进行评定，总分56分，分数越高提示患者平衡性越好。

1.7.4 ADL评分 采用改良的Barthel指数对患者的日常生活动作（进食、洗澡、修饰、穿衣、大/小便控制、用厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯）进行评估，该量表共100分，分数越高提示患者日常生活能力越高。

1.7.5 表面肌电图 嘱患者保持仰卧位，先用75%的乙醇常规消毒，去除皮肤表面油脂后将电极片贴于靶肌肉肌腹部，患者接受到“开始”的口令后进行踝背屈动作，当患者听到“停止”口令后暂停动作，共持续10 s，间隔30 s后再次进行上述动作，共进行5次，选取连续3 s峰值最大的信号计算肌电积分值（iEMG）及最大收缩力量（MVC）、平均肌电值（AEMG）。测试时应保持周围环境安静，并由同一名测试人员患者的步态进行评估，该测试人员不知分组情况。

1.7.6 三维步态 对患者充分讲解测试内容，将信号传感器置于患者的其髂前上棘、骶骨、股骨大转子、胫骨内侧、胫骨外侧、外踝、足背处，嘱患者步行12 m，对患者步行过程中的步频、步幅、步速、步态周期时长、患侧支撑相时间、患侧摆动相时间参数进行捕捉记录。测试时应保持周围环境安静，并由同一名测试人员患者的步态进行评估，该测试人员不知分组情况。

1.8 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行统计处理，年龄、病程等计量资料中符合正态分布，组内治疗前后利用t检验进行统计，组间用独立样本t检验进行统计，不符合正态分布的采用非参数检验。性别等计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后MAS评分的比较 经过为期4周治疗后2组患者的股四头肌、小腿三头肌MAS较治疗前改善（P<0.05），观察组优于对照组（P<0.05）。见表2、表3。

2.2 2组患者治疗前后FMA、BBS及ADL评分的比较 治疗后2组患者FMA、BBS及ADL较治疗前提高（P<0.05），观察组较对照组提高（P<0.05）。见表4。

2.3 2组患者治疗前后表面肌电图的比较 治疗后2组患侧股四头肌、小腿三头肌的MVC、iEMG均较治疗前提高（P<0.05），观察组提高的幅度较对照组大（P<0.05）。见表5，图1。

2.4 2组患者三维步态参数变化 2组患者步频、步幅、步速均较治疗前提高（P<0.05），观察组优于对照组（P<0.05）。见表6、表7。

3 讨论

关于镜像疗法的作用机制目前尚处于探索阶段，其可能机制主要存在以下几个可能：1）激活镜像神经元：美国学者Rizzolatti于20年代初通过解剖猴子腹侧运动前回发现了镜像神经元[9]，之后大量研究[10]证实人脑亦存在大量的镜像神经元，镜像神经元在机体执行力尤其是动作观察、运动想象以及动作模仿方面发挥重要作用，确保动作感知与执行保持统一。鏡像疗法即通过观察健侧肢体动作在镜中的体现促使患者想象成患侧相同动作，从而激活对应的运动皮层镜像神经元的活动，诱发大脑重塑及功能重组，由此促进运动功能恢复。2）易化运动通路，有研究显示镜像反馈训练方法不仅可激活患侧运动皮层神经元的兴奋性，而且还可削弱健侧大脑半球对患侧大脑半球的抑制效应，纠正左右半球交互抑制失衡，从而激活患侧脑组织的运动通路，从而促进功能的重组[11]。3）减轻习得性废用，脑卒中发生后多数患者因患侧肢体活动能力下降而将其废用，多数动作由健侧代偿，即形成习得性废用[12]，镜像疗法加强了视觉刺激，提高患者对患侧肢体的注意力，增强其使用患肢意识，在视错觉的诱导下刺激患侧使用，在重复康复训练后减少习得性废用，改善患侧肢体功能。

本研究根据肌肉的生理运动功能，在肌肉交互原理指导下于拮抗肌（内收肌群、屈肌肌群）取穴以平衡肌肉的肌张力[13]。髀关穴位于阔筋膜张肌与缝匠肌之间，而阔筋膜张肌与缝匠肌主要是进行屈髋外展外旋、伸膝的作用[14];维道穴位于髂腰肌上，主要参与屈髋作用;承扶穴属于足太阳膀胱经，位于股二头肌上，介导屈膝作用[15];阴包穴属于足厥阴肝经，位于股内肌与缝匠肌之间，上述肌肉有屈髋外展外旋以及屈膝的作用[16];风市穴位于股外侧肌上，参与屈髋外展动作;殷门穴亦位于股二头肌上，参与屈膝动作的进行[17];足三里穴位于胫骨前肌，参与足背屈动作，阳陵泉穴与悬钟穴均位于腓骨长肌及腓骨短肌间，参与足外翻动作。

下肢痉挛导致的步态异常是脑卒中常见的后遗症之一，患者常呈现“划圈步态”，步频明显减少，步幅明显缩小，步速明显减慢，同时存在踝关节跖屈内翻，步态对称性降低，大大增加了耗能。踝跖屈内翻导致患者脚掌着地困难，削弱了足部向前推动的力量，减少了支撑相的时间，在摆动相时由于踝跖屈内翻导致踝关节背屈不充分，导致足廓清不良，影响了身体平衡度[18]。其中小腿三头肌的痉挛是足跖屈内翻的关键，根据交互抑制原理可知小腿三头肌的痉挛可明显削弱踝背屈力量。本研究发现经过针灸联合镜像反馈疗治疗后，小腿三头肌的痉挛程度有所下降，交互抑制得到缓解，配合常规康复训练后踝背屈的力量被进一步增强[19-20]，使得踝关节在步行过程中的控制力和协调力得到明显改善，扩大其活动度，改善了步态运动学参数。与此同时我们发现随着小腿三头肌痉挛程度的减少，患者步频、步幅、步速明显改善，步行周期明显缩短。股四头肌的痉挛会导致下肢的伸肌共同运动被强化，摆动相启动黏滞，不易启动，减少股四头肌的肌张力是改善步态的另一个关键点。本研究发现经过针灸联合镜像反馈疗治疗后股四头肌的MAS有所下降，随着股四头肌肌张力的下降，患者膝关节稳定性增强，患侧FMA分数明显提高，步态明显改善。随着步行能力的改善患者的平衡能力以及日常生活能力均得到明显的提升。MVC是肌肉在等长收缩最大限度时肌电幅度值，是肌肉收缩力量的体现，MVC值越大说明肌力越大。IEMG是单位时间内肌肉运动过程中参与活动的肌肉的放电量总和，是单位时间内肌肉收缩特性的体现。本研究发现观察组患者患侧股四头肌及小腿三头肌的MVC、iEMG均有明显提高，这说明针灸联合镜像反馈疗治疗后可明显增强患侧下肢肌力，提高肌肉随意收缩时参与活动的运动单位数量及放电总量，改善了下肢的运动能力。

总之，针灸联合镜像反馈疗治疗可明显改善脑卒中痉挛下肢运动功能，增强偏瘫侧下肢肌肉的随意活动能力及同步化程度，明显改善了患者的平衡力及生命质量，临床可推广应用。

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（2020-03-31收稿 责任编辑：王明）