精准定位颞叶血肿后锁孔神经内镜下血肿清除的临床效果

郑鹏锋 魏 德

福建省立医院南院神经外科，福建福州 350028

自发性脑出血为神经外科常见病，该疾病具有变化快、起病急以及致残率高的特征，主要以幕上出血为主。其中自颞叶血肿为常见类型[1]。对于出血量大的脑内血肿，以外科手术为主要治疗手段，手术能够全面清除血肿，解除占位效应，降低颅内压，减少继发性水肿以及血肿分解物对神经的毒害，从而促进神经元功能恢复，全面改善患者的临床预后[2]。目前外科采取的手术方式有小骨窗显微镜手术、钻孔置管引流等，但国内外对于脑出血的最佳治疗方式尚无定论[3]。随着医学技术及设备的进步，神经内镜微创手术以其具有血肿清除率高、创伤小以及恢复快等特征，而逐渐在临床中开展并广泛应用[4]。本研究回顾性分析福建省立医院南院收治的40 例自发性颞叶血肿患者的临床资料，旨在探讨精准定位颞叶血肿后锁孔神经内镜下血肿清除的临床效果及应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年5月～2019年5月福建省立医院南院收治的40 例自发性颞叶血肿患者的临床资料，根据手术方式的不同将其分为内镜组（20 例）和传统组（20 例）。传统组中，男10 例，女10 例；年龄37～72 岁，平均（51.2±1.1）岁；脑血肿量30～60 ml；格拉斯哥昏迷指数的评分（Glasgow coma scale，GCS）9～15 分。内镜组中，男11 例，女9 例；年龄36～74 岁，平均（50.3±1.2）岁；脑血肿量30～60 ml；GCS 评分9～15分。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①所有患者术前均完成颅脑CT 及血管造影（CTA）检查，明确为自发性颞叶出血，脑血肿量＞30 ml，GCS 评分≥9 分，复查颅脑CT 未见血肿明显扩大；②患者的临床症状以头痛、肢体乏力、精神差为主。排除标准：①动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤等引起出血者，长期服用抗凝药物等继发性脑出血者；②深度昏迷、晚期脑疝形成、脑干功能衰竭患者；③心肺功能差、无法耐受手术、手术意愿不强者。

1.3 方法

传统组患者采用传统经验性开颅显微镜手术治疗方法，具体内容：术者根据患者的术前颅脑CT，经验性判断颅内血肿位置、大小等，从而确定手术切口。于患者颞部做弧状或马蹄形切口，骨窗约4 cm×5 cm，应用显微镜下血肿清除。根据经验选择非功能区皮层造瘘，切开皮层长约2 cm，逐层进入血肿腔，应用牵引器把脑组织牵离，清除血肿后以电凝凝血，于血肿腔内敷贴止血纱贴，修复脑硬膜及骨瓣，逐层闭合头皮。

内镜组患者采用新型内镜手术方法，精准定位后锁孔无套筒作为工作通道，于神经内镜下进行微创手术清除血肿，具体内容如下。先行术前定位，具体操作：取数个引流管硅胶帽头粘附于颞部，术前再次颅脑CT 扫描，硅胶物体在CT 检查后可显影且不形成伪影。根据后期影像制作可精准定位出血肿位置，从而明确血肿相对应颞部的二维投影位置。手术过程：根据术前定位，选择颞部直线切口约5 cm，骨瓣直径约2.5 cm，皮层暴露后直接造瘘暴露血肿，因为颞叶血肿距离皮层近，隧道短可直接神经内镜下显微操作清除血肿，无需应用套筒作为工作通道，脑皮质切口及隧道一般不超过1.5 cm。在无牵拉或轻牵拉隧道中操作，通过改变内镜方向，在不损伤血肿腔周围脑组织、不引起新的出血的前提下彻底清除血肿，辨认出血血管彻底止血。最后缝合硬脑膜，骨瓣复位，无需放置引流管。

1.4 观察指标及评价标准

比较两组患者的手术相关指标，包括手术时间、术中出血量，血肿清除率、大面积脑梗发生率。术后1 d，常规复查颅脑CT，对比患者术前、术后的影像片，评估残余血肿体积、大面积脑梗情况等。血肿量计算采用多田公式，血肿清除率=（术前血肿量-术后血肿量）/术前血肿量×100%。

比较两组患者的预后情况，采用格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）评估术后6 个月的预后情况，GOS 评分：1 分为死亡；2 分为植物生存；3 分为重度病残，生活不能自理；4 分为轻度病残，生活可以自理；5 分为基本正常。其中4、5 分为恢复良好。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标的比较

内镜组的手术时间短于传统组，术中出血量少于传统组，血肿清除率高于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。内镜组的大面积脑梗死发生率（10.0%）与传统组（20.0%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者手术相关指标的比较（±s）

表1 两组患者手术相关指标的比较（±s）

内镜组（n=20）传统组（n=20）t/χ2 值P 值1.21±0.07 1.74±0.10 19.42＜0.001 30.18±5.01 60.07±7.14 15.33＜0.001 95.41±4.81 90.41±8.71 2.25 0.03 2（10.0）4（20.0）0.196 0.661组别 手术时间（h）术中出血量（ml）血肿清除率（%）发生大面积脑梗死[n（%）]

2.2 两组患者术后6 个月GOS 预后情况的比较

两组患者术后6 个月的预后情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。内镜组的预后恢复良好率为70.0%（14/20），传统组的预后恢复良好率为65.0%（13/20）。传统组发生1 例死亡，为术后肺部感染继发多功能衰竭，内镜组无死亡病例。

表2 两组患者术后6 个月GOS 预后情况的比较（n）

3 讨论

目前对于自发性脑出血外科手术方法包括血肿穿刺置管引流术、大骨瓣开颅手术、小骨窗显微镜手术等，但对于选择何种手术方式尚无明确的结论[3]。多项研究未获得令人鼓舞的研究结果，究其原因可能是手术本身带来的创伤抵消了获益，但总体趋势朝向微创方向发展[4]。对于自发性脑叶出血的治疗，《中国脑出血诊治指南》建议超过30 ml 且距皮质表面1 cm内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿[5]。目前被广泛认可的手术方案为小骨窗显微镜血肿清除术，但随着神经内镜微创技术的进步，内镜下清除血肿以其创伤更小、效果更好的优势，越来越受到重视[6]。本研究中，选取40 例自发性颞叶血肿患者的临床资料分为两组，传统组采用传统经验性开颅显微镜手术治疗，内镜组采用精准定位后锁孔无套筒作为工作通道，于神经内镜下进行血肿清除手术。结果显示，内镜组的手术时间短于传统组，术中出血量少于传统组，血肿清除率高于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。内镜组的大面积脑梗死发生率（10.0%）与传统组（20.0%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示在血肿清除率、手术时间、术中出血量等方面，神经内镜微创技术相比传统显微镜手术方式更具优势。

微创手术的前提在于定位的准确，临床上传统方法以阅读颅脑CT 片后，根据术者经验来判断血肿位置。但常发生手术路径偏离血肿或者术中不能明确血肿位置等情况，在探查血肿过程对患者的脑组织损伤较严重[7]。为精准定位血肿可采用神经导航、立体定向、术中B 超以及3D-Slicer 联合Sina 软件等新型定位方法，但终因操作繁琐、价格相对昂贵等因素难以普及应用[8-11]。为解决定位问题，本研究内镜组的20例患者，应用自制体表标志物粘附于头部经过CT扫描后，进行后期影像处理，可精准定位脑血肿在颅内的位置，术中验证血肿位置与术前计划一致。精准的术前计划，为经颞部锁孔无套筒作为工作通道手术提供基础条件，也为手术时间节约较多时间，减少医源性损伤，提高患者的预后。目前流行的神经内镜下血肿清除术采取的方法为应用套筒作为工作通道入路清除血肿[12-13]，而本研究内镜组的20 例患者采用内镜下血肿清除，并未采取套筒，而是在血肿距离皮层最近的位置造瘘，无需套筒通道下同样可以清除血肿，而且无套筒通道的限制，通过改变内镜方向，可清除血肿死角，血肿清除更彻底。

本研究内镜组的20 例颞叶血肿患者，在定位后采用锁孔神经内镜下血肿清除术，与传统显微镜方式比较，其优势在于更微创，具体表现在手术时间更短、血肿清除率更高、术中出血量更少等方面，与相关文献报道结果一致[2，13]。究其原因在于精准的定位后，设计骨窗更准确、更小，暴露的皮瓣、骨瓣及脑皮层少，术中探查血肿方向明确，可迅速找到血肿位置，故出血少，还能缩短手术时间。神经内镜具有良好的照明和广泛的视野特点，直视下清除血肿，更易明确出血血管，判断血肿与正常脑组织界限，从而血肿清除率更高，对于正常脑组织的骚扰小，脑梗死的发生率下降，预后提高[14]。显微镜手术因照明的限制，存在视觉盲区，有时无法准确判断出血位置，导致止血过程对正常脑组织的损害，发生术周脑组织梗死等，另外显微镜手术为更充分暴露血肿，骨窗暴露更大，有时需反复改变显微镜或患者体位，导致手术时间、血肿清除时间更长[15]。

综上所述，对于自发性颞叶血肿患者，通过精准定位后经颞锁孔无套筒通道下神经内镜微创手术具有手术时间短、出血量少、血肿清除率高等优势，是一种值得推广的微创手术方法。