术中生理盐水冲洗切口预防脂肪液化的效果

李震生 周 革 陈若冰

1.辽宁省辽阳中心医院普外科，辽宁辽阳 111000；2.辽宁医药职业学院，辽宁沈阳 110101

切口脂肪液化是腹部手术最常见的并发症之一，肥胖、高频电刀使用、高龄、慢性疾病等与切口脂肪液化的发生关系密切。数据显示，肥胖患者切口脂肪液化率高达52.6%[1]。近十年来，中国的肥胖人数已高居全球第一[2]，这意味着随着国民体质的变化，脂肪液化将成为术后困扰医生和腹部肥胖患者最常见的问题。脂肪液化分解产生脂肪酸，引起周围组织炎症，可以增加切口感染率，延迟伤口愈合，延长住院时间。为减少此类并发症，缩短术后恢复周期，提高手术质量，本研究对来辽阳中心医院就诊行腹部手术的498例腹部肥胖患者进行切口生理盐水冲洗和常规处理对比，以寻求更佳的术中切口处理方法，提高治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经辽阳中心医院医学伦理委员会批准，在患者知情同意的原则下，根据腹部肥胖诊断标准（按照《中国成人体重和肥胖症预防控制指南》标准，腰围男性≥85 cm，女性≥80 cm 或腰围身高比＞0.5 为腹型肥胖[3-4]）、纳入标准（腹部肥胖需进行腹部手术者且皮下脂肪厚度≥3 cm[5]）和排除标准[6]（①既往行腹部开放性手术者； ②有出凝血异常或合并血液系统疾病者；③感染性切口）。选择2016年1月～2018年12月来我院就诊行腹部手术的498 例腹部肥胖患者作为研究对象，其中男266 例，女232 例；胃癌58 例，结肠癌159 例，胆囊炎121 例，直肠癌160 例。按照就诊顺序分组，其中单数序号为生理盐水冲洗组（248 例），双数序号为常规处理组（250 例）。两组的性别、年龄和疾病种类等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组一般资料的比较

1.2 研究方法

生理盐水冲洗组在手术即将结束前缝合腹壁肌层后用生理盐水对切口处进行冲洗，边冲洗边清除脂肪碎屑，去除无活力的脂肪组织，直到组织碎屑冲洗干净、切口边缘脂肪组织显示活力良好，然后用无菌纱布蘸净切口内冲洗的生理盐水，进行缝合。常规处理组按照手术正常缝合程序逐层缝合。

缝合后3～9 d 持续观察腹部切口情况，评估有无脂肪液化、感染发生，有渗液、脓液者进行细菌培养，记录切口愈合周期、等级。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 观察指标 观察两组的切口愈合等级、周期、切口脂肪液化率和感染率。

1.3.2 评价标准 ①切口愈合等级评价标准[7]：切口愈合优良，没有不良反应为甲级愈合；切口愈合欠佳，愈合处可有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓为乙级愈合；切口化脓，需切开引流为丙级愈合。②切口脂肪液化的诊断标准[8]：切口处有渗液，按压切口，渗液较多；切口愈合不良，皮下组织游离，渗液中有脂肪滴；切口无明显红肿、压痛及无脓性分泌物；渗出液涂片镜检可见大量脂肪滴，细菌培养为阴性。③切口感染的诊断标准：参照《医院感染诊断标准》[9]，具体包括切口有红、肿、热、痛，或脓性分泌物，或从深部切口处引流出或穿刺抽出脓液；切口分泌物细菌培养阳性；再次手术探查经组织病理学或影像学检查发现深部切口脓肿或其他感染证据。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组切口愈合等级和周期的比较

生理盐水冲洗组的腹部切口愈合级别明显优于常规处理组，差异有统计学意义（P＜0.05）。生理盐水冲洗组的愈合周期短于常规处理组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组切口愈合等级和周期的比较

2.2 两组脂肪液化率和感染率的比较

生理盐水冲洗组25 例乙级愈合中有7 例发生脂肪液化，常规处理组63 例乙级愈合中有28 例发生脂肪液化，生理盐水冲洗组的脂肪液化率明显低于常规处理组，差异有统计学意义（P＜0.05）；同时，生理盐水冲洗组的感染率低于常规处理组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

3 讨论

切口脂肪液化与切口感染、切口裂开是腹部外科术后常见并发症[10]，其中脂肪液化在腹部肥胖患者中最常见，虽然不是感染，却会增加切口感染的概率。其发生与肥胖、高频电刀使用、手术操作不当、糖尿病等基础疾病密切相关，具体讨论如下。

表3 两组脂肪液化率和感染率的比较[n（%）]

3.1 肥胖与脂肪液化

腹部脂肪过厚是腹部肥胖的重要表现，是脂肪液化最主要的高危因素，皮下脂肪厚度＞3 cm 为术后是否出现脂肪液化的高危临界点[11]，当皮下脂肪＞3 cm时，腹部切口脂肪液化发生率可明显增加，且与脂肪厚度成正比[12]，原因如下：①脂肪组织本身血运较差；②手术中，脂肪组织内毛细血管受热凝固形成的栓塞及术中组织切割、血管结扎等因素加重局部血运不良[13]；③腹部肥胖影响手术视野和操作，导致手术时间延长，增加手术对局部组织的刺激和损伤。本研究中的498 例患者全部为腰围、腰围身高比、腹部脂肪厚度超标患者，且在两组之间均衡分布，排除了其对研究结果的干扰。

3.2 高频电刀使用与脂肪液化

高频电刀因其出血少、止血快，在临床手术中被广泛应用，但常会伴有烧伤、灼伤等不良情况发生[14]。有研究显示，高频电刀振荡与机体组织摩擦产生的温度可高达200～1000℃，高温会使脂肪组织烧焦、变性、坏死，且可因热凝固作用形成栓塞加重血运障碍，造成无菌性坏死，形成较多渗出液[15]。同时，高频电刀的高温会使组织碳化和气化，也促使脂肪液化发生[16]。以上研究提示高频电刀的使用与脂肪液化的发生具有一定的相关性。在本研究中，因操作需要，两组患者均在术中使用了高频电刀，排除了高频电刀使用对研究结果的干扰。

3.3 手术操作不当与脂肪液化

手术操作不当，如组织切割过多，组织碎屑残留皮下；切口缝合过松，出现缝漏，形成死腔；缝合过紧、过密或缝合脂肪层时骑跨组织过多，脂肪组织受到过度挤压等，均可造成组织缺血、坏死、液化[17]。此外，术者操作不熟练会导致切口长时间暴露而发生氧化分解反应出现渗液，引发无菌性炎症[18-19]，提示手术操作不当也会促使脂肪液化发生。为避免术者操作不当对研究结果产生干扰，本研究中的498 例患者腹部手术均为同一组医生实施手术。

3.4 糖尿病等基础疾病与脂肪液化

糖尿病是一类血糖代谢紊乱疾病，与肥胖关系密切。在我国，随着老龄人口比例的增加，腹部肥胖尤其是老龄化腹部肥胖患者中糖尿病的发病率也大幅度增加[20]。血糖浓度过高会导致微循环障碍及机体免疫力、抵抗力降低，使局部血运不良、组织修复能力下降和体内致病菌生长繁殖[21]，导致脂肪液化发生。通过统计分析，本研究中生理盐水冲洗组和常规处理组糖尿病等慢性疾病分布均衡，消除了对研究结果的干扰。

3.5 切口脂肪液化与切口感染

常规手术直接缝合切口后，残留的脂肪碎屑、游离的脂肪组织会发生缺血、液化，脂肪液化后分解产生的脂肪酸刺激切口，导致周围组织炎症，炎症又引起周围更多脂肪组织液化，脂肪液化和感染互为因果，恶性循环，延迟伤口愈合[22-24]。本研究中，生理盐水冲洗组的脂肪液化率明显低于常规处理组，同时，感染率、愈合周期也明显低于常规处理组，符合对脂肪液化与感染之间关系的认识。

3.6 术中生理盐水冲洗与切口脂肪液化、感染

本研究用生理盐水冲洗切口，直至脂肪碎屑、无活力脂肪组织清洗干净，蘸净生理盐水后再缝合，其目的有三：①清除术中因切割、过度牵拉等因素产生的脂肪碎屑、游离的脂肪组织及电刀热凝固作用形成的微血栓，使切口干净以保持局部组织血运良好；②用盐水冲洗能给细胞还原一个适宜的液体环境，利于保持细胞活力，恢复细胞功能，提高修复力和免疫力；③冲洗切口能保证手术视野清晰，利于术者正确缝合切口，减少操作不当。

在本研究中，通过统计学检验验证，与脂肪液化关系密切的肥胖、高频电刀使用、手术操作不当、糖尿病等因素均均衡地分布于生理盐水冲洗组和常规处理组。研究结果显示，生理盐水冲洗组的脂肪液化率、感染率低于常规处理组，愈合周期、愈合等级优于生理盐水组（P＜0.05），提示生理盐水冲洗能够预防腹部肥胖患者手术切口脂肪液化和感染的发生，缩短愈合周期，效果确切。此外，术中生理盐水冲洗切口所需时间仅为1～2 min，未明显延长手术时间，不增加医疗成本。该方法操作简单、方便，无需皮下置管，易于各级医院常规应用。