可吸收内固定体在儿童颅脑损伤术中骨瓣复位固定的应用研究

黄陈铭 周希汉 黄瑞宏 李文生 肖连福 林进平

福建省三明市第二医院（福建中医药大学第五临床学院）神经外科，福建永安 366000

儿童颅脑损伤是引起儿童死亡和致残的最常见的原因之一，若伴有颅骨骨折或脑内血肿压迫导致脑组织受压，可能影响脑发育或形成脑皮层癫痫灶，应积极行手术处理[1-3]。颅骨骨瓣复位固定是神经外科手术中基本操作之一，可以保存颅骨的完整性，恢复对颅腔内容物的保护，减少术后皮下积液等并发症[4]。儿童开颅后骨瓣应尽可能复位，如果未及时复位，会阻碍患儿正常脑部发育[5]。骨瓣复位固定材料种类较多。本研究通过比较金属颅骨接骨板及可吸收骨折固定系统在儿童颅脑损伤术中骨瓣复位固定的应用效果，为可吸收内固定材料在儿童颅脑损伤术中骨瓣复位固定的使用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2015年10月～2019年3月收治的63 例行颅脑损伤手术术中行骨瓣复位固定患儿的临床资料，按照固定材料的不同分为研究组（31例）与对照组（32 例）。研究组中，男23 例，女8 例；年龄0.9～14.0 岁，平均（9.81±1.61）岁；入院时格拉斯哥昏迷指数（GCS）8～15 分，平均（9.90±1.61）分；受伤时间2.0～8.0 h，平均（4.37±1.21）h；颅内血肿6 例，颅骨骨折合并颅内血肿20 例，单纯凹陷性骨折5 例；开放性损伤8 例，闭合性损伤23 例。对照组中，男25 例，女7 例；年龄1.0～14.0 岁，平均（9.62±1.53）岁；入院时按GCS评分7～15 分，平均（9.80±1.78）分；受伤时间1.5～8.0 h，平均（4.51±1.28）h；颅内血肿5 例，颅骨骨折合并颅内血肿21 例，凹陷性骨折6 例；开放性损伤7 例，闭合性损伤25 例。两组的性别构成、年龄、入院时GCS 评分、受伤时间及疾病类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①年龄0.1～14.0 岁；②符合儿童颅脑创伤诊断标准[6]；③符合《中国颅脑创伤外科手术指南》手术标准[7]；④受伤时间≤8 h；⑤患儿法定监护人对治疗知情同意。排除标准：①因颅脑肿瘤、自发性脑出血、脑脓肿等疾病行手术治疗；②术中颅骨骨瓣无法回复；③合并重大器官功能衰竭。本研究经我院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 研究组 术中均用采取美国Biomet Microfixation公司生产的可吸收骨折内固定体（国械注进2017346 6135）。①以患处血肿为中心，凹陷性多发性骨折则沿骨折边缘开颅，游离骨瓣成型，清除相应部位血肿；凹陷性多发性骨折行颅骨整复，根据骨折碎片情况及骨瓣大小分别选择3～4 点固定。②将可吸收直行骨板放入70～80℃无菌生理盐水（福州海王福药制药有限公司，产品批号：191110A41）中约10 s 后取出，根据骨折处颅骨弧度塑形固定至少3 s 后放开，如塑形不满意可重复3 次塑形。③先用1.5 mm 钻头打孔，垂直塑形后骨板板面，经板孔钻入游离骨瓣至方头螺钉所需深度即可，再用2.0 mm 开槽螺丝工具钻孔开槽，最后将2.0 方头螺钉通过专用螺旋手柄固定于直行骨板钻孔处。④将带有3～4 点固定直板的游离骨瓣复位，在对应的骨窗缘按照上述钻孔操作置入螺钉完成骨瓣复位；多发性骨折应先行较大骨碎片复位并行螺钉固定，小块骨折片无法固定可使用生物胶水粘连骨折缝处，若有颅骨内外板分离应尽量保留颅骨外板并复位，尽量恢复完整形态。术后行抗炎、营养神经、脱水等对症治疗。术后第1～3 天复查头颅CT 显示骨瓣复位良好；研究组有皮下积液2 例，予穿刺抽吸适当伤口加压包扎后消失；术后切口全部甲级愈合；随访8～24 个月，平均随访（18.00±1.68）个月，患儿头颅外形正常，固定材料均吸收。头颅CT 扫描颅骨骨折处未见明显塌陷、移位及伪影表现，疗效满意。

1.2.2 对照组 患儿术中恢复骨瓣均使用美国Blonet Microfixation 公司接骨板及钛钉（国械注进20153461450）固定。常规骨瓣复位操作步骤同研究组的①与④，术后行抗炎、营养神经、脱水等对症治疗。术后第1～3 天复查头颅CT 显示骨瓣复位良好；术后切口全部甲级愈合；对照组有皮下积液3 例，予穿刺抽吸并适当伤口加压包扎后消失； 随访8～24 个月，平均随访（18.00±1.68）个月，患儿头颅外形正常，金属板无吸收。头颅CT 扫描颅骨骨折处未见明显塌陷、移位，有金属伪影干扰表现。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组的手术时间、术后并发症总发生率、颅骨塑形满意度。术后并发症包括切口皮下积液、切口感染、切口坏死、颅内感染等。塑形满意度评价：主要根据复位区的外观、复位区域有无塌陷移位、切口愈合情况、有无头痛等。根据患者的主观感觉进行评分，满分100 分，＞90 分为非常满意、90～80 分为满意、＜80分为不满意（自制量表Cronbach′s α=0.81）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行分析，计数资料以频数和百分数表示，行Fisher 精确概率法检验；等级资料采用Wilcoxon 秩和检验。计量资料若符从正态分布，以均数±标准差（±s）表示，组间比较用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间的比较

研究组手术时间为（3.71±0.96）h，对照组为（4.01±1.03）h，两组的手术时间比较，差异无统计学意义（t=1.205，P=0.233）。

2.2 两组术后并发症发生情况的比较

研究组2 例出现皮下积液，术后并发症总发生率为6.4%；对照组3 例出现皮下积液，术后并发症总发生率为9.4%。两组的术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组颅骨塑形满意度的比较

两组患儿颅骨塑形满意度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患儿颅骨塑形满意度比较[n（%）]

2.4 两组术后影像学的干扰及固定材料吸收情况

研究组患儿术后CT、MRI 及X 线等影像学检查中无伪影干扰，对照组患儿术后CT、MRI 及X 线等影像学检查中明确有金属伪影干扰；研究组患儿固定材料术后8~18 个月均吸收，对照组患儿金属接骨板术后随访均无吸收。

3 讨论

颅骨骨瓣复位可消除患者因颅骨缺损产生的恐惧心理，保持颅腔外形、保护脑组织以及避免二次行颅骨修补，临床上具有重要作用[4，8-10]。严重颅骨骨折若行一期去除颅骨碎片待二期再行其他颅骨材料修补，在等待过程中，颅骨缺损处脑组织容易受损[11]。首先，儿童处于生长发育期，不适合行二期颅骨修补[12]；其次儿童颅骨缺损会严重影响外观，给患儿造成较大的心理压力；再则，缺损处脑组织缺少保护，儿童好动，极可能造成脑组织二次损伤；最后，长期的颅骨缺损可能出现骨窗缺损综合征造成受损脑组织长期血流异常，影响脑组织功能恢复及神经系统发育；所以儿童颅脑损伤在手术治疗条件允许下尽量术中恢复骨瓣恢复颅骨形态的完整性[13]；这样可以保持正常颅骨形态及颅内压，有利脑神经系统正常发育，还促进患儿恢复正常心理及生理状态，利于儿童正常生长发育。

目前常用骨瓣复位固定材料包括金属颅骨接骨板、可吸收骨折固定系统等[14]。首先，金属材料有热敏感性，不可吸收，在X 线、CT 及MRI 等影像学检查中会造成大量金属伪影干扰影响检查效果；其次，儿童颅骨发育过程中因颅骨内板缓慢吸收，钛钉受牵张性应力长期作用可能出现钛钉松动造成颅骨畸形发育[13]。而可吸收材料在承受应力和固定稳定性与金属材料虽然稍有差距[15]，但无热敏感性，对CT、MRI 及X 线等影像学检查无伪影干扰；而且因材料特点在体内降解时间为3～24 个月，以水解为乳酸的方式进行，通过代谢形成CO2和H2O，最终被人体吸收并排出体外[14，16-17]，安全可靠。通过本次研究可吸收骨折内固定体在手术时间及术后并发症总发生率上与金属材料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），塑形满意，术后复查头颅CT 均显示骨瓣复位良好，固定材料在术后8～18个月内完全吸收。

综上所述，可吸收骨折内固定体行骨瓣复位固定简便、安全、可靠，术后复查对影像学检查无伪影干扰，对于儿童颅脑损伤术中骨瓣复位固定具有独到优势。