营养支持小组的建立及对我院丙氨酰谷氨酰胺注射液的干预效果研究

宋晓兵 吴庆荣 吴奇明 刘建平 严慧芳 肖庆裕

赣南医学院附属赣州市第五人民医院药剂科，江西赣州 341000

合理规范的营养治疗可促进患者的疾病恢复、减少住院时间、节省医疗救治成本。丙氨酰谷氨酰胺（Ala-Gln）广泛用于肠道营养、肿瘤、提高免疫等临床治疗中[1-4]，但目前国内外尚无统一的Ala-Gln 应用标准，也没有指导合理使用的临床应用指南，导致其临床不合理使用的情况普遍存在[5-10]，如无使用指征、稀释载体选择错误、稀释浓度不正确、疗程过程等。本研究通过我院对Ala-Gln 注射液的临床使用进行调查分析，组建临床营养支持小组（NST）对Ala-Gln 注射液的选药适宜性、用法用量准确性、营养支持处方合理性等合理使用进行干预和评价，促进我院对Ala-Gln注射液的合理使用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于2016年7月1日～12月31日我院所有使用了Ala-Gln 注射液的病例共755 例和2017年1月1日～6月31日所有使用了Ala-Gln 注射液的患者病历共568 例，汇总成Excel 表格，其中干预前为2016年7月1日～12月31日Ala-Gln 注射液消耗数据，干预后为2017年1月1日～6月31日Ala-Gln注射液消耗数据。

1.2 方法

临床药师将我院2016年7月1日～12月31日所有使用Ala-Gln 注射液病例中的不合理使用情况进行分析总结，并将肠内肠外营养支持现状进行汇总、归纳，分析NST 的必要性，上报院领导批准，最终形成了由临床药师、营养科医师、普外科、消化内科、ICU 医师共同组成的NST。NST 统计Ala-Gln 注射液的使用量和消耗金额。利用Excel 表格记录患者病历号、性别、年龄、给药途径、给药剂量、使用时间、稀释浓度、稀释载体等情况；且于2017年1月1 采取下列干预措施实施。①利用医院信息系统实时监控，审核并干预营养医嘱，反馈不合理用药信息，提出改进建议，持续追踪检查改进情况；②定期进行Ala-Gln 专项处方点评，药师对不合理使用情况进行有针对性的干预，如无适应证用药、配液浓度不达标、疗程超过说明书推荐使用时间等，主动与问题科室进行对接，特别是当事医生；③开展多层面、多形式的合理用药授课，主动深入临床科室点对点进行肠外营养知识讲座；④在院内发布《丙氨酰谷氨酰胺的临床合理应用建议》，指导临床合理使用Ala-Gln 注射液；⑤协助临床医生制订肠外、肠内营养支持方案；⑥到使用营养支持治疗较多的科室进行查房，对营养支持知识进行宣教并提供咨询，提高临床科室规范化使用营养制剂的意识。

1.3 观察指标及评价标准

NST 依据国内外循证医学证据、国内外营养制剂使用指南、药品说明书[11-16]，制订Ala-Gln 合理性使用评价标准，具体标准见表1。同时，统计干预前后临床科室对Ala-Gln 注射液的使用情况； 干预前后Ala-Gln 注射液的消耗金额及占比情况； 干预前后Ala-Gln 注射液的合理使用情况。

Ala-Gln 注射液的合理使用评价指标包括以下内容。①选药适宜率：参考药品说明书判断具有用药适应证的病例占比。②终浓度达标率： 指给药前Ala-Gln 终浓度不高于3.5%的病例数占比。按照说明书要求，Ala-Gln 注射液使用时浓度应不高于3.5%。③稀释载体正确率：计算给药前使用正确的稀释载体的病例数占比。按说明书要求，Ala-Gln 注射液要使用氨基酸溶液进行稀释后输注。④氨基酸占比达标率：指Ala-Gln 提供的氨基酸量占每日氨基酸总量的比例不高于20%的病例数占比。依据说明书规定，Ala-Gln注射液补充的氨基酸量应不高于每日氨基酸总量的20%。⑤营养处方合理率：是指患者营养处方中含氨基酸及非蛋白热卡供能配比适宜的病历占比。

表1 Ala-Gln 注射液临床合理使用评价标准

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后临床各科室对Ala-Gln 注射液使用情况的比较

干预前，Ala-Gln 注射液使用排名前4 的科室为肝胆外科、消化内科、呼吸内科、胸外科，共计612 例，总占比为81.06%；干预后，Ala-Gln 注射液使用排名前4的科室顺序依然没有变化，但使用例数与干预前比较均有所下降，但总占比下降不明显，其主要与科室收治肺癌、肠道肿瘤、肺炎等消耗性疾病的患者相关（表2）。

2.2 干预前后Ala-Gln 注射液消耗金额及占比情况的比较

干预前，Ala-Gln 注射液消耗金额占药品消耗总金额比例为1.93%；干预后Ala-Gln 注射液消耗金额占药品消耗总金额比例为1.02%。干预后的Ala-Gln注射液消耗金额低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表2 干预前后临床各科室对Ala-Gln 注射液使用情况的比较[n（%）]

表3 干预前后Ala-Gln 注射液消耗金额及占比情况的比较（万元，±s）

表3 干预前后Ala-Gln 注射液消耗金额及占比情况的比较（万元，±s）

与干预前比较，*P＜0.05

干预前（n=755）干预后（n=568）4485.49±234.56 4000.17±214.76 86.57±20.34 40.81±15.45*时间 药品消耗总金额 Ala-Gln 注射液消耗金额

2.3 干预前后Ala-Gln 注射液使用率及合理用药率的比较

干预前，使用了Ala-Gln 注射液的病例比率为9.36%（755/8066），其中合理使用Ala-Gln 注射液的病例比率为47.55%（359/755）； 与干预前相比，干预后我院Ala-Gln 注射液使用比率下降至6.00%（568/9466），其中合理使用Ala-Gln 注射液的病例比率上升至90.14%（512/568）。干预后的Ala-Gln 注射液使用率及合理用药率均高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 干预前后Ala-Gln 注射液合理使用情况的比较

干预后的选药适宜率、终浓度达标率、稀释载体正确率、氨基酸占比达标率、营养处方合格率均高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预后的疗程过长病例数及占比均低于干预前，但干预前后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 干预前后Ala-Gln 注射液合理使用情况的比较[n（%）]

3 讨论

3.1 Ala-Gln 注射液的用药适应证及干预前后的使用情况探讨

Ala-Gln 能增强人体免疫功能、减少炎症因子的释放、降低机体内毒素水平，还能维持人体的氮平衡、酸碱平衡，保持肠黏膜完整的结构和功能，保护肠道组织细胞等[2-4]。Ala-Gln 在体内分解为谷氨酰胺（Gln）和丙氨酸（Ala），Gln 是人体中含量丰富的条件性必需氨基酸，机体在健康状态时能正常的合成Gln 并参与人体组织的代谢[1]。但是当机体处于非健康状态如感染、创伤时，由于机体处于高代谢状态，需要更多的Gln 参与到代谢以维持机体代谢平衡，但人体合成Gln 的能力和速度是有限的，需要及时补充Gln，如果补充不足，可能会引发多种疾病[1,5]。因此，本研究结果显示，肝胆外科、消化内科、胸外科、呼吸内科使用Ala-Gln 注射液的患者较多，但对于不存在营养不足或营养风险的患者进行营养支持，有增加感染性并发症、加重疾病和经济的双重负担、浪费医疗资源等多重恶果[8-10]。由本研究结果可知，临床上选药不适宜的情况还是比较普遍，如营养状况良好的慢性呼吸道疾病患者、活动与饮食未受限制的肿瘤化疗患者、身体状况良好短期禁食的普通外科手术患者就缺乏使用Ala-Gln 的指征。NST 在制订评价标准并进行专项点评后，根据点评结果，组织临床各科室进行合理使用，提醒选用Ala-Gln 注射液治疗时注意用药适应症等，相比较干预前，我院对Ala-Gln 注射液的选药适宜率有显著提高，同时使用金额及比率均有所下降，说明干预具有一定成效。

3.2 Ala-Gln 注射液用法用量合理性探讨

因Ala-Gln 注射液的溶液渗透压远高于正常人体的渗透压，故Ala-Gln 注射液必须与足量的稀释载体配伍后，溶液渗透压才能有效的降低，对血管的刺激就更小，从而达到保护血管的作用。Ala-Gln 注射液的药品说明书[11]强调经稀释后Ala-Gln 的终浓度应不超过3.5%。经干预后，终浓度达标率较干预前提升32.33%，达83.45%，但仍存在16.55%的病例Ala-Gln 注射液终浓度高于3.5%。为减少因稀释浓度引起的安全隐患，NST 下一步重点将关注Ala-Gln 注射液稀释后的最终浓度。Ala-Gln 注射液稀释载体可为氨基酸或者含有氨基酸的溶液，混合后与稀释载体一起输注。有文献显示[16]，Ala-Gln 注射液稀释载体为葡萄糖或者氯化钠注射液时，混合溶液稳定性较差，最好避免选用葡萄糖或者氯化钠注射液作为稀释载体。也有文献显示[17-18]，Ala-Gln 注射液与葡萄糖或者氯化钠注射液虽不存在配伍禁忌，但Ala-Gln 只有两种氨基酸，而蛋白质的合成需要多种氨基酸，只能与氨基酸溶液配伍使用，才能更好的发挥效果。因此，说明书明确指出Ala-Gln 注射液的稀释载体为氨基酸或者含有氨基酸的溶液。本研究结果显示，干预后有81.17%的病例稀释载体选择合理，较干预前比较，提高了46.20%。

3.3 Ala-Gln 注射液疗程合理性探讨

Ala-Gln 注射液说明书[11]规定，连续使用疗程不超过3 周。从干预前调查的病历统计看，有69 例（9.14%）病例的使用疗程超过3 周（21 d），最长达2个月； 另外，90.86%的病例使用疗程控制在21 d 以内，但是40%的病例统计患者的使用疗程为2~3 d，多为短时间或短期禁食的普通病例，使用意义有待商榷。经过NST 干预后，我院对Ala-Gln 注射液的疗程使用合理率为99.12%，情况明显得到控制。

3.4 Ala-Gln 注射液氨基酸占比达标率及营养处方合理率探讨

根据Ala-Gln 注射液说明书规定[11]，Ala-Gln 注射液补充的氨基酸量要低于每日氨基酸总量的20%，故NST 对氨基酸占比的达标率进行统计，干预前，氨基酸占比达标率为20.26%，经过干预后氨基酸占比达标率升至54.23%。同时，NST 根据专家共识[12]也对患者营养处方中含氨基酸及非蛋白热卡供能配比适宜病历占比进行统计，经过NST 干预后，营养处方合理率提升至35.56%，较干预前有较大程度提高，但仍处于较低水平。经过NST 分析认为，临床医生的营养使用知识仍较缺乏，需进一步增强，为此NST 需进一步加强宣教以及提供咨询服务。

4 小结

通过组建NST 并依托Ala-Gln 注射液的评价标准，进行专项处方点评以及干预，取得较为明显的成效。我院对Ala-Gln 注射液的合理使用率得到提升，不仅促进了Ala-Gln 注射液的临床合理使用，也使临床医生对Ala-Gln 注射液合理使用的意识得到增强。临床药师作为NST 的牵头人，需要不断提升自身水平，为促进营养药物的合理使用添砖加瓦。组建NST开展一系列活动，主动深入临床与临床科室沟通，协助医师制订营养治疗方案和营养制剂评价标准，能有效避免临床营养药物的滥用。