连续性护理干预在老年进展期胃癌患者新辅助化疗联合肠内营养支持中的应用

匡雪春 佘桂娥 李雪冰 石艳辉 杨知友

中南大学湘雅医院老年医学外科，湖南长沙 410008

胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一。2019年全国最新癌症报告指出，我国胃癌的发病例数在所有癌症中排第2 位、死亡率排第3 位[1]。随着现代社会人口老龄化日趋严重，越来越多的老年胃癌患者被确诊，84%的患者在确诊时为进展期，而老年患者身体各器官功能相对低下，共患疾病较多，对麻醉、手术的耐受性较差，增加了手术风险[2]。进展期胃癌患者处于癌症晚期，其营养状况较差，生活质量不高，生存率较低，肿瘤的治疗难度大[3-5]。新辅助化疗受到医学界的广泛关注，现已成为进展期胃癌的非常重要的治疗方法，其目的是通过2～3 个周期化疗使瘤体体积缩小，肿瘤分期降级，为胃肿瘤根治性治疗提供有利条件[6-8]。但新辅助化疗有其不足，如因化疗药物的毒副作用，严重影响患者的营养状况，患者的身体素质降低，使其不能耐受手术，由此看来，新辅助化疗期间，加强老年患者的营养治疗是治疗之根本[5]。连续护理为患者提供协调性和连续性的健康服务，以确保患者在不同健康照顾场所间转移，或不同层次健康机构间转移时，护理服务连续而不间断，防止患者健康状况受到影响，是现代护理模式发展的一种必然趋势[9-10]。连续护理经实践证明是一种安全、有效的护理干预方式，为提高患者对疾病认知水平和自我管理行为的依从性，可电话随访患者，必要时进行家庭访视，树立患者战胜疾病的信心，而改善患者的生活质量，使护患关系更加和谐，降低再次住院率，节省医疗资源[11]。进展期胃癌老年患者进行新辅助化疗历时较长，住院与院外时间交替进行，且大部分时间在院外，连续性护理对患者具有重要意义。基于此，本研究探索连续性护理干预在新辅助化疗联合营养支持治疗进展期胃癌老年患者中的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月～2019年9月入住我院的90例老年医学外科的进展期胃癌患者作为研究对象。本研究通过我院医学伦理委员会的批准。纳入标准：①年龄≥60 岁；②确诊为进展期胃癌；③卡氏（KPS）评分≥70 分；④营养风险筛查（NRS2002 评分）≥3 分；⑤所有患者均具有良好的语言理解及沟通能力，了解本研究目的及相关流程，患者同意参加本研究，且签署知情同意书。排除标准：①合并心、肝、肾等器官严重疾病者；②药物、酒精依赖者；③对化疗药物严重过敏者。剔除标准：①提前手术治疗者；②拒绝接受电话回访者；③死亡者；④转院治疗者。采用随机数字表法将其分为干预组（n=45）和对照组（n=45）。两组的性别构成、年龄、KPS 评分及胃癌TNM 分期等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组一般资料的比较（例）

1.2 方法

1.2.1 化疗方案 两组均采用同一种新辅助化疗方案：第1～14 天口服卡培他滨（上海罗氏制药有限公司，生产批号SH2689）2500 mg/m2，第1 天静脉滴注奥沙利铂（江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号190510AL）130 mg/m2，21 d 为1 个周期。根据患者的具体情况给予2～3 个疗程的化疗，化疗疗程结束后2 周行手术治疗。

1.2.2 营养支持方案 由科主任牵头组建营养干预小组，成员包括肿瘤科医师、营养专科护士、营养师组成，定期培训，考核合格方能上岗。营养专科护士评估患者的营养状况，使用的评估工具为营养风险筛查工具2002（NRS 2002）。对于存在营养风险（NRS 2002≥3 分）的患者，营养干预小组全面收集患者的资料，分析营养不良的原因，为患者制定精准的营养支持方案。化疗前常规给予静脉止吐药。不伴梗阻者，给予正常饮食联合口服营养素（ONS）营养支持方案，肠内营养（EN）制剂选用整蛋白型（安素）；伴幽门梗阻患者，腹腔镜下行胃空肠造口术，经胃空肠造口给予EN，EN 制剂可选择瑞素，也可使用能全力，这两种制剂均为整蛋白型营养素。

1.2.3 连续性护理干预 两组入院后给予胃癌护理常规，包括住院期间饮食护理、化疗护理、健康教育、心理护理、出院指导及出院电话随访等。干预组在此基础上予以连续性护理干预，具体措施如下。①化疗前1 d：为患者详细讲解化疗及营养支持的意义、目的、不良反应等。根据患者自身情况推测其在化疗期间可能出现的不良反应，并进行个体化饮食指导。给予心理疏导，播放轻松愉快的音乐疗法，以缓解患者的不良情绪。②化疗期间：指导患者记录化疗日记，详细记录化疗不良反应及心理历程。鼓励患者及家属积极参与化疗不良反应的护理，告知患者出现过敏反应如何处理；患者脱发时如何应对；让患者明白预防感染的重要性，以及落实哪些措施能有效预防感染；恶心呕吐是常见的并发症，如何才能减轻恶心呕吐的症状等。为了促进患者食欲，在进餐时选择亮色（红黄蓝）餐具，根据患者个人的喜好，通过刺激眼、耳、口、鼻、心“五觉”充分调动患者食欲，指导患者少量多餐，保证营养物质的摄入[12]。指导患者进行虚拟现实训练，患者人手一部MP3，可以随时播放音乐，指导虚拟现实训练，使患者在柔和音乐配合下，想象各自熟悉的放松场景，如优美自然风光，以缓解其焦虑、抑郁等不良情绪。③出院前：对患者及家庭照顾者反复进行肠内营养支持的理论教育和技能培训，直至掌握相关知识和技能。④出院后随访：采用电话随访、微信随访、门诊随访及家庭访视等多种方式相结合的随访方法。分别于出院后3 d、1 周、2 周随访，指导每周测量体重，合理饮食保证营养摄入充足，加强护理预防感染。特殊患者出现特殊情况时，由责任护士上门家庭访视，对其进行面对面的指导。通过微信定期推送疾病知识和护理技能等相关信息，指导患者居家护理。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 营养状况 干预前后全面监测并记录患者的体重、体重指数（BMI）、血清总蛋白和清蛋白水平等。

1.3.2 化疗不良反应 在化疗期间定期进行相关检查，如复查血常规，根据需要抽血查肝肾功能及电解质的情况等。按照WHO 抗癌药物常见毒副反应分级标准，对患者的化疗不良反应进行分级，一般分为0～Ⅳ级[13]。

1.3.3 生活质量 干预前后评估患者的生活质量，使用测量工具为癌症患者生命质量测定量表（EORTC QLQC30）[14]，该量表分为15 个领域，包含30 个条目。包括躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能及社会功能5 个功能领域子量表，各量表Cronbach′s α 分别为0.787、0.831、0.843、0.783、0.767； 疲劳、恶心及呕吐、疼痛3 个症状领域，其Cronbach′s α 分别为0.839、0.805、0.812；1 个总体健康状况（Cronbach′s α 为0.856）和6 个单一条目（气短、失眠、食欲缺乏、便秘、腹泻、经济困难）。除总体健康状况维度的2 个条目采用7级计分法（1～7 分）外，其他条目均采用4 级计分法（没有：1 分；有一点：2 分；较多：3 分；很多：4 分） 。采用极差法将各维度的得分转化为在0～100 内取值的标准分，以使各维度得分容易比较。其中功能领域和总体健康状况得分越高代表功能状况和生活质量越好，而症状得分越高则表明其症状越严重。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（±s） 表示，组间比较采用t 检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组营养状况的比较

干预前，两组的各项营养指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，干预组的清蛋白、前清蛋白、血淋巴细胞计数、BMI 高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。干预组干预前后营养指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组干预后前清蛋白低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组干预后其他营养指标与干预前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组干预前后营养状况的比较（±s）

表2 两组干预前后营养状况的比较（±s）

干预组（n=45）干预前干预后t 值P 值对照组（n=45）干预前干预后t 值P 值t 干预前组间比较值P 干预前组间比较值t 干预后组间比较值P 干预后组间比较值40.34±2.13 41.14±2.26 0.446 0.679 39.45±2.68 35.18±3.72 1.613 0.182 2.386 0.113 1.523 0.004 156.32±4.86 147.73±4.45 2.258 0.087 157.64±3.97 133.62±4.01 7.373 0.002 3.648 0.421 3.708 0.002 1.63±0.31 1.54±0.29 0.367 0.732 1.72±0.40 1.32±0.34 1.320 0.257 0.092 0.07 4.531 0.004 21.49±3.81 20.70±2.13 0.313 0.770 20.78±3.56 19.51±2.02 0.537 0.619 4.657 0.12 4.531 0.004组别 清蛋白（g/L）前清蛋白（mg/L）淋巴细胞计数（×109）BMI（kg/m2）

2.2 两组化疗不良反应的比较

干预组的恶心呕吐、肝肾功能异常程度轻于对照组（P＜0.05）。两组的腹泻、骨髓抑制程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

2.3 两组干预前后生活质量的比较

干预前，两组的生活质量各维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预组干预后的躯体功能、角色功能、社会功能及总体健康状况评分高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预组干预前后的情绪功能及认知功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预组干预后的恶心及呕吐、疼痛、腹泻评分低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预前后的疲劳、气短、失眠、食欲缺乏、便秘及经济困难评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

对照组干预后的角色功能评分高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预前后的躯体功能、情绪功能、认知功能、社会功能及总体健康状况评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预前后的疲乏、恶心、呕吐、疼痛、气短、失眠、食欲缺乏、便秘、腹泻及经济困难评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

实施连续性护理干预后，干预组的躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能及社会功能5 个功能领域子量表及总体健康状况评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预后，干预组的疲劳、恶心及呕吐、疼痛3 个症状领域及6 个单一条目（气短、失眠、食欲缺乏、便秘、腹泻、经济困难）评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

3 讨论

温海斌等[15]对胃癌患者研究结果显示，对胃癌患者进行早期诊断，实施手术治疗可改善胃癌远期生存率，但在临床实践中存在的问题是大部分胃癌患者在就诊时已处于进展期，给手术切除肿瘤带来挑战。有研究发现新辅助化疗治疗胃癌的原理，通过药物的作用杀灭癌细胞，肿瘤随之缩小，肿瘤分期因而降低，且组织的反应性水肿明显减轻，因而肿瘤组织对周围的侵犯和粘连会随之减轻，提高手术切除率，为患者根治性切除提供了可能，逐渐成为进展期胃癌的有效治疗方法之一[4]。胃癌晚期进行新辅助化疗历时较长，住院与院外时间交替进行，且大部分时间在院外，在此期间如何有效指导此类患者化疗相关不良反应的护理、营养支持治疗及预防感染等问题，是目前临床亟待解决的问题[16]。连续护理是社会发展的必然，是适应医疗模式转变而产生的一种科学护理模式，将住院期间的护理服务转到出院后的护理，延伸到出院后的康复护理，协助患者进行自我管理并逐渐完善，持续无间断地为患者提供各种护理[17]。本研究对新辅助化疗联合肠内营养支持的进展期胃癌老年患者实施连续性护理干预。

表3 两组化疗不良反应的比较（n）

表4 两组干预前后生活质量评分比较（分，±s）

表4 两组干预前后生活质量评分比较（分，±s）

干预组（n=45）干预前干预后t 值P 值对照组（n=45）干预前干预后t 值P 值t 干预前组间比较值P 干预前组间比较值t 干预后组间比较值P 干预后组间比较值22.6±4.5 8.9±4.7 3.647 0.002 23.4±4.6 12.9±5.2 2.587 0.061 1.237 0.159 6.037 0.000 17.9±4.3 8.2±4.1 2.828 0.047 17.5±4.2 14.2±4.5 0.929 0.406 0.667 0.471 8.337 0.000 19.5±7.3 15.1±5.2 0.850 0.443 20.1±6.4 19.9±6.7 0.037 0.972 0.621 0.492 5.617 0.000 21.3±4.1 13.3±4.5 2.276 0.085 21.5±4.5 17.5±4.1 1.166 0.308 0.357 0.721 5.837 0.000 21.2±4.7 16.2±4.2 1.374 0.241 21.5±5.9 19.6±5.0 0.426 0.692 0.638 0.491 6.542 0.000 15.1±3.6 8.1±3.7 2.349 0.079 15.5±4.5 10.6±4.2 1.379 0.240 0.578 0.597 5.099 0.000组别 恶心、呕吐 疼痛 气短 失眠 食欲缺乏 便秘12.8±3.4 5.9±2.2 2.951 0.042 12.5±3.1 9.4±2.1 1.434 0.225 0.756 0.432 5.227 0.000 42.8±7.3 38.0±7.3 0.805 0.466 42.0±4.8 40.0±4.8 0.510 0.637 0.605 0.562 2.361 0.021腹泻 经济困难干预组（n=45）干预前干预后t 值P 值对照组（n=45）干预前干预后t 值P 值t 干预前组间比较值P 干预前组间比较值t 干预后组间比较值P 干预后组间比较值64.9±4.3 79.8±4.2 4.294 0.013 64.3±3.6 72.3±3.5 2.760 0.051 0.754 0.492 8.942 0.000 51.9±4.1 70.7±4.1 5.616 0.005 51.5±3.3 60.7±3.8 3.166 0.034 0.578 0.532 9.115 0.000 65.3±5.1 70.4±4.2 1.337 0.252 64.7±4.7 66.8±4.0 0.589 0.587 0.692 0.536 5.681 0.000 75.7±5.0 79.1±4.2 0.902 0.418 75.1±4.8 77.2±4.3 0.564 0.603 0.826 0.469 3.278 0.002 55.8±3.8 66.9±3.7 3.775 0.020 56.4±3.5 60.2±3.6 1.311 0.260 1.527 0.126 8.052 0.000 62.9±5.2 74.2±4.7 2.792 0.049 62.2±5.3 67.4±5.2 0.493 0.648 0.321 0.735 5.896 0.000 32.5±6.7 18.6±5.9 2.693 0.054 32.1±5.9 26.9±5.8 1.089 0.338 0.669 0.440 8.495 0.000组别 躯体功能 角色功能 情绪功能 认知功能 社会功能 总体健康状况 疲乏

本研究结果显示，干预后，干预组的营养指标明显高于对照组；干预组化疗不良反应（恶心呕吐、肝肾功能异常）少于对照组（P＜0.05）；两组的腹泻、骨髓移植等化疗不良反应比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示连续性护理干预能明显改善进展期胃癌老年患者的营养状况，减少新辅助化疗的不良反应。国内文献报道，接受新辅助化疗的老年胃癌患者营养不良发生率为70%～80%，给予肠内营养制剂支持治疗可改善患者营养状况，提高化疗耐受性[18]，这与本研究结果类似。胃癌患者容易合并营养不良，而且化疗不良反应也会加剧营养不良的发生率，这不仅会降低患者手术耐受力，还影响患者的生活质量，导致生存率下降，为肿瘤治疗带来极大的困难[4]。据文献报道，欧美等国家在社区开展连续护理，为医护人员与患者的沟通提供交流平台，能更好地为患者提供连续性的护理服务[19]。谢竹音等[20]对进展期胃癌患者实施协同护理后，有效地改善患者的营养水平，提升生活质量。为了改善患者的营养状况，本研究在患者住院期间提供高质量的肠内营养支持护理，并为患者及家属提供营养支持护理技能指导与培训，为患者出院后的连续护理打好基础，同时在出院后通过电话、微信、门诊及上门随访等多种方式为患者继续提供护理服务。本研究巧妙地应用了亮色餐具，这种刺激充分调动患者的感官通道，如眼、耳、口、鼻、心，发挥其“五觉”，提高其食欲，通过少量多餐保证了营养物质的摄入，使用静脉止吐药减少恶心呕吐的发生，出院后继续为患者提供护理服务，本研究中胃癌患者的营养状况明显改善，提高了化疗的耐受性，减少恶心呕吐及肝肾功能异常等不良反应的发生。

本研究结果显示，实施连续性护理干预后，干预组的生活质量各维度评分均高于对照组（P＜0.05）。提示连续性护理干预能明显改善进展期胃癌老年患者的生活质量。国内研究发现，对胃癌患者实施延续护理措施，有效降低和减轻胃癌患者化疗不良反应，提高患者的健康状况，改善患者的生活质量[21-22]，与本研究结果一致。胃癌会影响患者消化吸收食物，造成患者营养不良，这会影响患者预后[5]，因此，临床护理中，对胃癌患者要加强肠内营养支持治疗。胃癌患者还容易出现焦虑等不良情绪，医护人员要加强焦虑患者心理干预，消除焦虑情绪，使患者有信心战胜病魔[23]。本研究在胃癌患者住院期间和出院后，为患者提供了全面的、全程的、专业化的护理，本研究不仅重视胃癌患者的日常护理，还重视其营养护理，改善患者的营养状况，同时还关注患者心理疏导，通过音乐疗法、虚拟现实训练消除患者的不良情绪，使患者及家属积极参与疾病的治疗与护理，因而提高进展期胃癌老年患者的生活质量，有效改善其预后。

综上所述，进展期胃癌老年患者采用新辅助化疗，以缩小肿瘤，降低分期，提高根治性手术的治疗效果。肠内营养支持治疗对晚期胃癌患者非常重要，可改善患者的营养状况，患者对化疗的耐受性得到明显提升，化疗不良反应随之显著减轻。对进展期胃癌老年患者实施连续性护理干预保证患者护理的连续性，提高护理服务质量，减轻患者痛苦，改善患者营养状态和生活质量，提高手术耐受性，改善预后，可为进展期胃癌老年患者新辅助化疗联合肠内营养支持的连续护理规范提供参考。