加速康复外科理念在胸腔镜下肺叶切除术患者护理中的应用

孔丽芸 杨 娟 付金凤 李 珍 甘景红

赣南医学院第一附属医院手术室，江西赣州 341000

胸腔镜下肺叶切除术有手术创伤小、并发症少且患者术后恢复快等优势，加速康复外科（fast track surgery，FTS）理念是基于循证医学基础上的优化护理模式，借助于循证支持对手术治疗患者进行围术期的护理措施优化，可降低手术操作引发的应激反应，对患者术后恢复有积极意义[1]。为进一步提升胸腔镜下肺叶切除术患者护理质量及术后恢复效果，本研究借助于FTS 理念进行胸腔镜下肺叶切除术患者的临床护理干预，取得一定成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2020年1月于我院行胸腔镜下肺叶切除术46 例患者为研究对象，按随机投掷法分为参照组和研究组，每组各23 例。参照组中，男15例，女8 例；年龄49～74 岁，平均（60.31±2.84）岁；其中肺癌17 例，肺炎性假瘤4 例，结核瘤2 例。研究组中，男16 例，女7 例；年龄47～75 岁，平均（60.43±2.87）岁；其中肺癌18 例，肺炎性假瘤3 例，结核瘤2例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准： 患者均经病理及影像学诊断确诊，符合胸腔镜下肺叶切除手术指征，患者均为单侧肺叶切除，无化疗史，患者及家属知情后自愿加入本研究，且经我院医学伦理委员会批准。排除标准：合并肝肾功能异常者、术前合并肺部感染者、中转开胸者[2]。

1.2 方法

两组均实施胸腔镜下肺叶切除术，气管插管全身麻醉后取患者健侧卧位，行腋前线6～7 肋间3～4 cm小切口，置入胸腔镜（安立信，LC-MS27001 型）及操作器械后打开纵膈胸膜，肺叶切除后常规留置闭式引流管。参照组实施常规护理方法，术前完成相关检查，术前当晚普通灌肠，术前12 h 禁食，8 h 禁水；积极开展心理护理，指导患者掌握腹式呼吸要点及咳痰方法，加强病情观测及体征护理，开展用药指导及饮食指导。研究组借助FTS 理念实施围术期优质护理，具体措施如下。①术前宣教：了解患者性格特点、疼痛情况及心理健康状态，向患者讲解疾病相关基础知识及胸腔镜下肺叶切除术在临床治疗的优势，介绍院内医疗设备设施相关情况，讲解我院在开展胸腔镜下肺叶切除术方面取得的成果，列举近期治疗康复病例，以减少患者术前恐慌感并提升患者治疗信心。向患者发放戒烟、戒酒宣传手册，叮嘱家属术前胃肠道准备相关注意事项，同时关注患者糖尿病、高血压等基础性疾病各项生理指标情况并开展医护联动，确保术前胃肠道准备工作完善性及血糖、血压控制良好水平。②呼吸训练： 患者入院后组一对一指导腹式呼吸、吹气球、呼吸操、膈肌呼吸等呼吸功能训练方法，反复演练后确保患者熟练掌握。吹气球训练：深呼吸后尝试将体积为800～1000 ml 的气球吹大，要求3～5 次呼吸内完成，每天进行不少于5 次的吹气球训练，每次时间10～15 min。呼吸操： 第一阶段采用鼻呼吸经嘴缓慢吐出，平举双臂时吸气，放下双臂后呼吸，引导患者掌握呼吸节奏变化；第二阶段指导患者双手置于身体两侧，并沿体侧交替上移（吸气）、下滑（呼气）；第三阶段采用双手压腹时呼气训练。膈肌训练：双手放置腹部肋弓下，增加腹部压力后屏气训练，尽量延长屏气时间，每次训练10～15 min，2 次/d。③术前肠道准备：术前1 d 可正常给予流质饮食，术前20 h 给予10%糖水1000 ml，术日清晨给予500 ml 葡萄糖生理盐水静脉滴注。④术中护理：a.液体量控制。术中严格控制液体输注量，补液量保持患者生命体征平稳即可，补液量控制在1500 ml 以下，生理盐水盐水控制在1000 ml 以下。b.术中损伤预防。术中于患者眼部敷贴薄膜或胶布贴，预防液体误入造成眼结膜损伤；间隔30 min 对患者进行足跟骨隆处和面部减压，对皮肤易损患者进行压力性损伤预防。⑤术后护理：a.术后观察。术后24 h 加强对患者呼吸、血压、心率变化情况的监测，定时查看伤口敷料及引流通畅情况，记录引流液性质、引流量，异常情况及时上报并对症处理。b.呼吸道护理。术后给予低流量吸氧维持，术后3 d 视患者情况给予间断性吸氧，对呼吸功能恢复良好患者，可暂停吸氧。为促进患者术后排痰，术后3～7 d 给予雾化吸入辅助，每日定时协助拍背及促进痰液咳出。指导患者呼吸功能训练，闭唇后经鼻深呼吸，屏气片刻后缓慢呼出。每日3 次采用0.2%复方氯己定漱口及口腔冲洗。c.早期饮食。术后早期对意识清醒且无恶心、呕吐症状患者可进水，术后6 h 可给予清淡流质饮食，术后1 d 可给予普食。d.术后早期活动。指导家属每日定时对患者进行体位转换以降低压疮风险，间隔2 h 更换1 次体位，体位转换以侧卧位、平卧位、半仰卧位为主，以预防胸腔液体蓄积，术后2 h 开展手足部按摩及关节屈曲运动。e.术后24 h 去除导尿管及心电监护后，开展早期下床活动，鼓励并协助患者床上坐起、扶床行走训练，康复训练活动及上肢上举、外展、内收、后伸运动为主。⑥早期拔管：术后24 h 去除导尿管，术后3～5 d 视患者体征平稳情况去除胸腔闭式引流管，引流管去除前确保24 h 引流量＜50 ml，且胸片复查显示肺复张情况良好。

1.3 观察指标及评价标准

记录两组的首次下床活动时间、住院时间，患者术后主观疼痛情况参照视觉模拟量表（VAS）评分标准，分值0～10 分，0 分为无痛，10 为难以忍受重度疼痛，分值同疼痛严重程度成正相关[3]；记录两组的肺不张、肺部感染、胸腔积液等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件处理数据，计量资料用均数±标准差（±s）表示，用t 检验；计数资料用率表示，使用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组首次下床活动时间、住院时间、VAS 评分的比较

研究组的首次下床活动时间、住院时间短于参照组，研究组的术后VAS 评分低于参照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组首次下床活动时间、住院时间、VAS 评分的比较（±s）

表1 两组首次下床活动时间、住院时间、VAS 评分的比较（±s）

参照组（n=23）研究组（n=23）t 值P 值3.81±0.62 2.23±0.57 8.997 0.000 8.12±1.36 6.25±1.21 4.927 0.000 6.47±1.05 4.32±0.98 7.179 0.000组别 首次下床活动时间（d）住院时间（d）VAS 评分（分）

2.2 两组并发症总发生率的比较

两组术后并发症以肺不张、肺部感染、胸腔积液最常见，参照组共发生9 例，总发生率为39.13%，研究组共发生3 例，总发生率为13.04%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

胸腔镜下肺叶切除术是临床治疗肺癌的常用手术方法，具有微创性及并发症少等优点，但术后临床护理干预必不可少，可减低手术并发症风险，促进患者预后[4]。研究表明，因术前疾病相关健康知识缺乏，多数患者易产生术前恐慌、焦虑等不良心理情绪，术后疼痛症状进一步加剧患者术后焦虑、抑郁症状，对患者保持良好精神状态不利[5-6]。

本次对胸腔镜下肺叶切除术患者护理中FTS 理念的应用，从术前、术中、术后三方面入手进行护理流程的优化处理，基于循证理论提升对患者生理及心理层面的护理干预效果，实现手术操作造成的机体应激反应的有效隔断和缓解[7-9]。首先通过术前术后心理干预手段，有效疏解患者恐慌、焦虑、抑郁等不良心理情绪，树立患者的治疗及康复信息，提升患者康复期望水平。另有报道称，肠道准备、术前禁食情况及术后营养状况是导致肺叶切除术患者发生低血糖及胰岛素抵抗的高风险因素[10]。通过术前宣教手段强化术前肠道准备工作，后通过营养支持干预手段，确保患者手术治疗后的营养供给，两组均未发生低血糖及胰岛素抵抗事件，对加速术后切口愈合并缩短患者住院时间有积极作用。

术后疼痛是外科手术治疗患者常见应激反应，疼痛亦可造成患者主观情绪的改变，且存在并发组织损伤的风险[11]。特别是在当前患者及家属对无痛护理高要求下，加强术后疼痛护理可提升术后恢复质量及护理满意度[12-14]。本次对研究组的疼痛护理从术前、术中、术后三个方面进行，通过药物超前镇痛及经鼻深呼吸训练方法缓解手术引发机体疼痛反应，镇痛药物选用帕瑞昔布钠，该药具有高选择性的环氧化-2 抑制剂，通过对前列素2 的合成抑制起到镇痛效果[15]。本研究结果显示，研究组术后VAS 评分低于参照组，在有效缓解患者痛感的同时，为术后早期床上被动活动和床下主动功能恢复训练创造有利条件，对加剧术后恢复有重要意义。其通过薄膜和胶布贴敷贴、足跟骨隆处和面部减压等措施减低术中损伤风险[16]。肺不张、肺部感染、胸腔积液等是肺叶切除术患者常见术后并发症，且肺部感染最常见[17-18]。上述并发症的发生轻则影响痰液的有效排出，重则造成高热、咳喘或全身性反应，在延长抗菌药物使用时间，对患者机体微循环状态产生影响，不利于术后快速恢复[19-20]。此次通过针对性的呼吸道护理和术后早期活动干预，促进了患者呼吸循环系统功能恢复，减少了因痰液蓄积造成的肺部感染及胸腔积液等并发症的发生，稳固了手术治疗效果且减少了护理安全风险。

综上所述，在胸腔镜下行肺叶切除术治疗患者中采用FTS 护理理念的效果显著，可降低术后并发症发生率，加速患者术后恢复，临床推广价值较高。