输尿管软镜与微通道经皮肾镜碎石术治疗输尿管上段结石的疗效对比

袁勇 鞠文

输尿管上段结石是泌尿系结石最常见类型之一，常引起病人严重的疼痛不适，使病人工作与生活受到显著影响，探讨有效方法治疗输尿管上段结石意义显著。我们对输尿管软镜及微通道经皮肾镜碎石术的临床疗效进行比较。

对象与方法

一、对象

2017年6月～2020年3月收治的输尿管上段结石病人86例，按数字奇偶法分为两组；输尿管软镜组43例，其中女性20例，男性23例，年龄31～66岁，平均年龄(48.06±5.72)岁，病程区间4～19个月，平均(8.69±2.26)个月，结石直径0.9～1.9 cm，平均(1.47±0.37)cm，结石位于左侧21例，右侧22例；经皮肾镜组43例，其中女性21例，男性22例，年龄32～67岁，平均年龄(8.71±2.27)岁，病程5～21个月，平均为(8.72±2.27)个月，结石直径0.9～2.0cm，平均(1.51±0.35)cm，结石位于左侧25例，右侧18例。纳入标准：(1)输尿管上段结石；(2)病人血生化、血尿常规等检查正常；(3)体外冲击波碎石治疗无效。排除标准：合并重度肾积水；合并泌尿系畸形、输尿管狭窄；肾功能不全；合并肾结核及肿瘤者；严重器质性疾病难以耐受手术。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

二、方法

1.输尿管软镜组：全身麻醉，截石位。通过输尿管硬镜逆行插入导丝，将内径F12输尿管扩张鞘沿导丝置入，只对外鞘进行保留，顺其将Storz电子输尿管软镜置入，找到结石后，撤出导丝，通过输尿管软镜引导，置入钬激光光纤，调节输出功率(频率15～20 Hz，能量0.6～1.2 J)，打碎结石至直径<1 mm，调节冲水压力。避开结石位置移动，利用套石篮取出部分结石行成分分析。完成操作后，撤出输尿管软镜，留置双J管。

2．经皮肾镜组：全身麻醉，截石位。通过输尿管硬镜将输尿管导管逆行插入病人输尿管至肾盂位置，固定后改为俯卧位，将病人腰腹部垫高，选择患侧体表肩胛下角线至腋后线之间穿刺，通过B超引导建立经皮肾脏通道，成功穿刺至患侧中盏或上盏，置入导丝。紧贴穿刺针将皮肤及筋膜切开0.6～1.0 cm，沿导丝使用筋膜扩张器逐级扩张至F16-18，输尿管镜(Wolf F8/9.8)合理置入，找到结石后，置入钬激光光纤，调节输出功率(频率15～20 Hz，能量1.0～1.2 J)，击碎结石并取出，将输尿管导管拔出，留置双J管及肾造瘘管，术后3～6天拔除造瘘管。

3.观察指标：比较两组病人的术后住院时间、术中失血量、舒适度评分、疼痛VAS评分、清石率、术后并发症等指标。BCS舒适度评分为0～4分[1]，其中：0分为持续疼痛未缓解，1分为静息时无痛、深呼吸或咳嗽严重疼痛，2分为静息时无痛、深呼吸或咳嗽轻微疼痛，3分为静息、深呼吸时无痛，咳嗽时轻微疼痛，4分为静息、深呼吸及咳嗽时均无痛。出血量的计算公式：术中抽取样本的血红蛋白浓度(g/L)×冲洗液总量(ml)/术前血红蛋白浓度(g/L)[2]。

三、统计学方法

结果

两组病人手术均取得成功，术后3～6天泌尿系平片提示双J管位置正常，手术成功率100%。

1.术后住院时间、术中失血量比较见表1。输尿管软镜组病人术后住院时间、术中失血量与经皮肾镜组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组病人术后住院时间、术中失血量比较

2.两组舒适度评分、疼痛VAS评分比较见表2。输尿管软镜组病人舒适度评分、疼痛VAS评分与经皮肾镜组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组病人舒适度评分疼痛VAS评分比较

3.两组结石清除率比较见表3。结果表明，输尿管软镜组术后1周KUB复查有3例结石残留，微通道经皮肾镜组术后1周复查KUB有1例结石残留，进行体外冲击波碎石治疗，术后1个月复查两组输尿管均无结石残留，两组手术清石率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组病人术后清石率比较(例，%)

4.手术并发症：输尿管软镜组术后发热1例，经抗感染治疗好转，无中转手术。微通道经皮肾镜组无需要介入治疗的出血及严重感染并发症。

讨论

经皮肾镜碎石术是临床上常用的输尿管上段结石手术方法之一，结石清除率高，创伤小，术后恢复快。其术式是在传统的标准通道经皮肾镜碎石术之后改进的一种微创术式，与后者相比，能够有效减少肾脏组织损伤，并一定程度上减少术中出血量，一期结石清除率较高，目前普遍认为可作为第四腰椎水平以上输尿管结石病人重要术式[3]。本组输尿管上段结石采用微通道经皮肾镜碎石术，术中出血相对较少，取石彻底，术后3～6天拔出肾造瘘管，但病人舒适度评分及疼痛VAS评分方面仍然有待改善[4-5]。

输尿管软镜技术经人体自然腔道逆行进入输尿管，通过主动或被动弯曲操作观察整个泌尿道，借助激光等设备进行碎石，易于通过输尿管狭窄部位，通过输尿管鞘可以有灌注液回流，微创、安全、恢复快、痛苦轻，操作性更强[6]。Breda等[7]研究表明，输尿管软镜碎石术是治疗输尿管上段结石安全有效的方法。本研究中43例输尿管上段结石病人采取输尿管软镜钬激光碎石术治疗，疗效确切，无明显并发症，远期清石率较经皮肾镜组无明显差异，住院时间、术中失血量、舒适度评分、疼痛VAS评分等比较，差异有统计学意义。