冻融囊胚移植周期临床妊娠影响因素分析及预测模型建立

段如冰 梁晓东 李云 饶东平 郭江华

(江门市中心医院,(1.生殖医学诊疗中心；(2.病案室，广东 江门 529001)

近年来，不孕不育的比率逐年上升[1-2]。辅助生殖技术能够帮助不孕患者实现生育愿望，其成功率约40%～60%[3-4]。影响辅助生殖临床妊娠率的因素很多，关于辅助生殖成功率的研究多停留在单一层面或某一阶段，存在一定的局限性[5-6]。本研究通过回顾性分析，探讨645例囊胚解冻移植周期(freeze-thaw cycle blastocyst transfer，BM-FET)临床妊娠的影响因素[7]。

1 材料与方法

1.1一般资料 收集2011年12月至2018年12月我院生殖中心行BM-FET患者的临床资料，包括女方年龄、体重指数、不孕年限、不孕类型、激素水平、移植囊胚数、移植优胚数、内膜准备方案、内膜厚度及内膜形态。共纳入BM-FET周期645个，并分为临床妊娠组(A组，n=355)和未妊娠组(B组，n=290)。纳入标准：(1)符合囊胚解冻移植适应证，且冻存1个或1个以上囊胚；(2)不孕原因为女方输卵管及盆腔因素、排卵障碍和男性精液因素；(3)无严重器质性或免疫性疾病；(4)无精神性疾病史；(5)未见染色体异常；(6)有完整的随访记录；(7)知情同意。排除标准：(1)宫腔因素导致的不孕；(2)患有生殖器畸形、夫妻双方或一方有染色体异常者；(3)合并高血压、糖尿病、肾病等内科合并症；(4)因卵巢过度刺激、内膜生长不良、无囊胚移植或其他各种原因取消移植；(5)失访或所需统计资料不完善。

1.2囊胚培养、分级与冻融 控制性超促排按本中心常规进行[8]。患者胚胎在37℃、5%CO2的环境，用G-1和G-2培养液(Vitrolife，瑞典)进行序贯培养；分别于取卵后D5、D6观察囊胚并评价(评价标准采取Gardner评分系统)[8]。囊胚的冻存标准为：≥3期，且内细胞团或滋养层细胞有1个或1个以上优于C级(内细胞团和滋养层细胞均为C级的囊胚排除)；优质囊胚的标准为：D5发育至≥3期或D6≥4期，且内细胞团和滋养层细胞均≥B级[4]。囊胚冷融试剂均购自日本Kitazato株式会社，操作方法参照其说明书[9]。

1.3内膜准备及黄体支持 内膜准备方案分为自然周期、促排卵方案和激素替代周期(HRT)三种[10]。自然周期：从月经第6天开始，检测子宫内膜的厚度、形态与卵泡发育情况。当优势卵泡直径<16 mm及子宫内膜厚度≤6 mm时，即出现尿LH阳性，则取消本周期胚胎移植。如优势卵泡直径16～18 mm，内膜≥8 mm，未出现LH峰，则注射HCG 10 000 IU，诱发排卵。排卵后第5天解冻移植第5～6天的囊胚[10]。胚胎移植后酌情用HCG 2 000 IUqod×4次或黄体酮(P)20～40 mg/d肌注，行黄体支持。囊胚移植12 d后检测血β-HCG判断是否妊娠。妊娠，继续用HCG 2 000 IUqod或P 20～40 mg/d肌注，保胎。ET后28～35 d超声检查，确认临床妊娠及妊娠胎数。黄体支持维持到妊娠10周左右[11]。促排卵方案：从月经周期3～5 d开始肌注HMG 75 IU/d。用人绝经期促性腺激素(HMG)4～5 d后开始阴道B超检测子宫内膜厚度、形态与卵泡发育情况，并调整HMG用量。当优势卵泡≥14 mm时开始检测尿LH，每4～6 h 1次，并每日B超检测1次。当优势卵泡≥18 mm时肌注HCG 10 000 IU诱导排卵，其余步骤见自然周期。HRT方案：口服戊酸雌二醇：采用逐渐增量方案，月经第3～6天2 mg/d，月经第7～9天4 mg/d[11]。以后根据内膜情况每3 d增加2 mg/d，最大量8～10 mg/d。用药7 d后B超监测子宫内膜的厚度和形态，如此时内膜厚度≤8 mm则增量至6 mg/d[10-11]；3 d后如内膜厚度仍≤8 mm，则增至8 mg/d;当内膜厚度≥8 mm时，开始加用P 40～60 mg/d[10-11]。添加孕酮后第4天移植第5～6天的囊胚。胚胎移植后开始增加P至60～80 mg/d，继续用戊酸雌二醇6～8 mg/d，共14 d。囊胚移植12 d后检测血β-HCG判断妊娠。如妊娠，ET后28～35 d B超检查，确定临床妊娠及妊娠胎数[8]。妊娠后继续使用E2、P维持妊娠，孕8～9周可开始逐渐减量，孕12～14周停药[11]。

2 结 果

2.1一般资料比较 两组患者一般资料比较，女方年龄、不孕年限、不孕类型、BMI均无显著性差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2基础内分泌指标的比较 两组患者各项基础内分泌指标的比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组基础内分泌指标的比较

2.3胚胎情况比较 A组移植囊胚数(1.3±0.4)，移植优胚数(0.9±0.5)；B组移植囊胚数(1.2±0.4)，移植优胚数(0.7±0.6)。A组移植优胚数大于B组，差异有统计学意义(t=3.690,P<0.05)；两组间移植胚胎数差异无统计学意义(t=1.626,P>0.05)。

2.4内膜情况比较 两组内膜准备方案、内膜厚度及内膜类型的比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组内膜情况的比较

2.5Logistic回归分析结果 年龄、体重指数、不孕年限、基础FSH、LH、FSH/LH和移植优胚数是BM-FET周期临床妊娠结局的主要影响因素。

表4 Logistic回归分析结果

2.6建立囊胚冻融移植周期临床妊娠相关因素的预测模型 冻融囊胚移植周期临床妊娠概率预测模型(P)为：P=1/(1+y)；y=exp[-(-0.619-0.049×年龄+0.069×体重指数-0.173×不孕年限+0.428×基础FSH-0.073×LH-0.307×FSH/LH+0.459×移植优胚数)]。见表5。根据所得临床妊娠率回归模型，计算出临床妊娠预测概率，并与实际妊娠数据做ROC曲线，求出曲线下面积为0.751(95%CI：0.713～0.788，P=0.000)。提示得出的冻融囊胚移植周期临床妊娠率预测方程具有一定的诊断价值。

表5 冻融囊胚移植周期临床妊娠相关影响因素全变量回归模型

3 讨 论

胚胎冻融技术允许患者选择在最合适的移植时间进行移植，特别是因自身的原因该周期不能移植的患者；囊胚期胚胎比卵裂期胚胎能获得更高种植率和临床妊娠率[12]。基于这两个原因，BM-FET在临床工作中得到越来越多的运用。本研究显示，冻融囊胚临床妊娠成功组移植优胚数大于失败组(P<0.05)；Logistic回归分析也显示，移植优胚数是BM-FET周期临床妊娠的重要影响因素,与周月希等报道[13]一致。与移植优胚数不同的是，移植胚胎数并不是影响冻融囊胚移植后妊娠的因素之一(P>0.05)，这可能与具有更好内细胞团及滋养层细胞的优质囊胚发育潜能更高有关[14]。

本研究显示，年龄、不孕年限、体重指数是囊胚冻融周期临床妊娠的独立影响因素。女性年龄影响ART临床妊娠主要表现为两方面因素：卵子质量下降和子宫内膜容受性下降，这可能与随着年龄的增长细胞染色体异常增多及子宫内膜胶原含量增加、激素受体减少有关[15]。刘芳等[16]指出，不孕年限越长，可能导致受精失败的缺陷越严重。其主要原因可能为：男方精子可能存在某些难以发现的功能障碍，如核染色质不成熟、透明带—顶体反应缺陷、顶体蛋白活性下降等，或女方卵子透明带的异常改变影响精子的穿入等，从而导致受精失败，最终影响临床妊娠率[15-16]。而V.Rittenberg等[17]指出，异常BMI会使ART临床妊娠率下降，其原因可能为体内脂肪组织较多导致Gn的吸收、代谢速度、途径不同，从而导致获卵数减少、卵子质量下降、子宫内膜容受性的改变，最终对临床妊娠产生负面影响。因此，在开始辅助生殖助孕治疗之前，应该鼓励肥胖的患者适当减肥、改变身体脂肪的分布，进而改善卵巢对促排卵治疗的反应性，最终提高妊娠率。

卵巢储备功能与ART助孕治疗的结局有一定的相关性[18]：随着年龄的增长，卵巢储备功能逐渐降低，窦卵泡数减少，对下丘脑—垂体的负反馈作用降低，导致基础FSH、LH和FSH/LH水平升高，影响助孕治疗的效果[18]。本研究也显示，基础FSH、LH、FSH/LH是影响冻融囊胚移植周期临床妊娠的独立影响因素之一。此外，有研究表明FSH、LH、FSH/LH是预测卵子数量的重要指标，而年龄、不孕年限则是预测卵子质量的指标[19]，与本研究结果相一致，提示应该把年龄、不孕年限和基础FSH、LH、FSH/LH水平结合起来共同评价卵巢功能和助孕疗效。

综上，本研究建立临床妊娠率预测模型：P=1/(1+y)；y=exp[-(-0.619-0.049×年龄+0.069×体重指数-0.173×不孕年限+0.428×基础FSH-0.073×LH-0.307×FSH/LH+0.459×移植优胚数)]并检验其有效应，为个体化治疗方案的制定及提高妊娠率奠定了一定的理论基础。